失血性休克复苏从复苏容量到复苏凝血.pptx

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1、失血性休克复苏——从复苏容量到复苏凝血失血性休克容量复苏一直是创伤性休克救治的重点。积极进行液体复苏可以更好地提高动脉压，有助于改善死亡率，尽管可能带来血液稀释和凝血功能减弱问题。欧洲最新指南规定，创伤失血患者救治开始时应给予晶体液，也可给予高渗盐液，之后若循环仍不稳定才给予胶体液。积极的容量复苏并未能有效改善死亡率，反而容易导致凝血障碍和难以控制的出血，并成为创伤患者高并发症和高死亡率的重要因素。这些新概念无疑为创伤性休克的研究和治疗带来新的思考。新概念损伤控制性复苏Damagecontrolresuscitation低血压性复苏Hypotensiveres

2、uscitation输液限制性复苏Fluidrestrictionresuscitation止血性复苏Haemostaticresuscitation大量输血协议MassiveTransfusionProtocols，MTP一、恢复凝血是休克复苏的重心1.对休克与凝血认识的悄然变化在创伤的早期即有凝血障碍发生率，而凝血障碍患者的死亡率明显增高，尤其是合并脑外伤者，而早期凝血障碍的发生又与创伤或低血压的严重程度有关。目前一般认为创伤患者早期（入院时）凝血障碍的发生率为25％～30％，并认识到这种凝血障碍是创伤性休克早期体内的一种必然反应，而凝血障碍又可使休克的预

3、后恶化。因此，早期监测凝血和实施有效干预迅速纠正凝血障碍应有助于休克复苏和改善预后。一、恢复凝血是休克复苏的重心2.创伤性休克凝血障碍的机制主要是由于消耗所致。其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低。低体温和酸中毒产生的凝血抑制协同作用。纤溶亢进不利于形成稳固的血块和止血。贫血不利于PLT在内皮的粘附和激活，形成稳固的血凝块。创伤性炎症反应导致的血浆活性蛋白C水平增高及内皮功能受损是凝血障碍重要机制之一。一、恢复凝血是休克复苏的重心3.创伤性休克凝血障碍的诊断采用PT、APTT和INR对凝血功能作监测评估。高于正常

4、值上限的1.5倍时作出凝血障碍的诊断。PT或INR对创伤性凝血障碍的诊断可能会比APTT更加敏感。PT和APTT难以完全反映创伤性休克时复杂临床状态下的凝血状况。难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断。新方法如血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝血与血小板分析仪（Sonoclot）。应用TEG管理手术和创伤凝血可减少术中失血和输血。定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及红细胞在止血中所起的作用及其不足，为按需应用血液成分纠正凝血障碍提供指引。二、创伤性休克凝血障碍的防

5、范1.低血压复苏通过延长容许性低血压时间减少失血和避免稀释性凝血障碍，认为平均动脉压（MAP）60mmHg或收缩压（SAP）90mmHg可作为此目标血压。MAP在60mmHg时失血量、Hct、乳酸、复苏后的MAP、生存率、IL-6、IL-10及TNF-α水平与目标MAP为70mmHg组无显著差异，而输液量明显减少。欧洲复苏指南提出，对无颅脑外伤创伤性休克患者采用静脉滴定去甲肾上腺素，维持的目标SAP80～100mmHg。血压达标后再根据容量和代谢监测掌握的组织灌注状况调整容量复苏速度。二、创伤性休克凝血障碍的防范2.限制液体使用对于创伤性休克目前尚无清晰答案提

6、示晶体液或胶体液何者更好。Bayer等在脓毒性休克中观察到采用晶体液复苏似乎优于胶体液。Meagele的研究显示，创伤休克早期大量输注晶体液使腹部并发症的发生风险增加，不利于预后。。另一份回顾分析提示，在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。二、创伤性休克凝血障碍的防范3.早期启动大量输血协议启动了创伤救治的MTP，其主要内容是休克复苏早期按1∶1输注液体与血制品，而血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注。其中尤其强调提高FFP输注比例，以期防范凝血障碍和改善生存预后。。因此有关RBC与FFP或PLT以何

7、种比例输注至今尚无一致意见，而MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT输注比例为1∶1∶1，即每输注1单位RBC输注1单位FFP和1单位PLT（注：1袋机采PLT为6单位）。研究表明MTP在大量输血的快速处理和凝血障碍防范是很有意义的。三、创伤性休克凝血障碍的防治1.大量输血早期输注FFP非大量输血患者给予FFP显着增加ARDS等并发症的发生率，尤其是FFP与RBC或PLT与RBC的输注比例大于1∶2者。当FFP输注超过6单位时ARDS的发生风险较未应用者增高12倍。但凝血障碍应用血液制品尤其是FFP和PLT至今仍是主要策略。为了改善凝血又最大限度规避输血风险，

8、有必要从剂量到时机上合理设计血液制品的