失血性休克复苏治疗进展及评价

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1、失血性休克复苏治疗进展及评价解放军总医院第304临床部林洪远背景失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生给予密切关注和重视。失血性休克复苏治疗的历史回顾时期关注重点复苏方法预后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期血管内再充盈胶体、血液早期存活↑韩战时期肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭、PA导管、复苏终点肾衰↓代谢支持MOF→死亡1980s至今器官衰竭迅速复苏、损伤控制ARDS/MOF↑代谢支持

2、ARDS/MOF死亡↓？经典复苏方法和目标“经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范：一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。此策略被称作“stayandtreat”。对经典复苏方法的挑战1994年，美国学者Bickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了10余年的讨论和研究。BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.Immediateversu

3、sdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.2002年一项由WHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗是有效的。Wefoundnoevidencefromrandomisedcontroll

4、edtrialstosupporttheuseofearlyorlargevolumeintravenousfluidadministrationinuncontrolledhaemorrhage.Thereisuncertaintyabouttheeffectivenessoffluidresuscitationinpatientswithbleeding.KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadmi

5、nistrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.经典复苏策略的潜在危害在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致：加重持续出血，降低氧输送。提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。大量输入液体造成低体温。形成“死亡三角”酸中毒低温凝血病死亡三角复苏方法是否需要改变？如何改变？有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止

6、血手术(scoopandrun或延迟复苏delayresuscitation）。但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；上述看法得到了实验研究的有力支持。长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死总损伤缺血成分再灌注损伤成分无损伤治疗窗无治疗意义不可逆可逆无法测定生存阈检测阈缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义Ian Roberts:Doesanimalexperimentationinformhumanhealthcare?Observationsfromasyst

7、ematicreviewofinternationalanimalexperimentsonfluidresuscitationBMJ2002;324:474-47616项实验汇萃分析证明：复苏方法对预后的影响与失血程度和速度有关，具有明显的模型依赖性。44项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同复苏方法的预后与失血严重性有关模型RR（95%可信限）p值主动脉损伤（10）0.48(0.33-0.71)＜0.001器官切除（2）0.76(0.49-1.18)0.229≥50%断尾（15）0.69(0.38-1.25)0.221＜50%断尾（8）1.86(1.13-

8、3.07)0.015其它