《外科学总论》课件：麻醉（二）与复苏.ppt

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1、麻醉（二）与复苏椎管内麻醉概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用分类蛛网膜下腔阻滞---脊麻或腰麻硬膜外阻滞—硬麻骶管解剖韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带脊髓的包膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜（黄韧带）组成四个腔蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔脊髓中止于：第二腰椎上缘或第一腰椎腰穿：成人第二腰椎以下小儿第三腰椎以下生理作用部位：脊神经根腰麻：透过软膜作用于脊神经前根和后根硬麻：椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞神经阻滞顺序：交感神经-冷觉—温觉—温度识别觉—钝痛觉—锐痛觉—触觉—运动神经—压力（减弱）---

2、本体感觉消失消退顺序与阻滞相反临床上指的阻滞平面为痛觉消失平面腰麻适应症：2-3小时以内下腹部、下肢、会阴部禁忌症：中枢神经系统病变全身情况差：休克、败血症、心衰穿刺部位皮肤感染者脊柱转移癌麻醉方法：部位体位药物并发症术中：血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后：头痛尿潴留脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪硬膜外阻滞适应症：腹部手术及腹部以下手术禁忌症：严重休克、穿刺部位有感染者严重贫血、高血压及心脏功能代偿不良慎用麻醉方法：体位部位药物术中并发症：全脊椎麻醉局麻药中毒反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤导管拔出困难硬膜外血肿硬膜外脓肿麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理

3、麻醉期间麻醉深度监测及处理理想的麻醉深度：术中无痛觉和意识活动、循环稳定、术后苏醒完善且无术后记忆临床上综合血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛症状、肌松程度监测技术数量化脑电图：其中BIS诱发电位食管下段收缩性心率变异性麻醉深度调控方法：参考MAC复合麻醉根据手术步骤心血管功能监测及管理监测脉搏动脉压心电图微循环CVPPAPPCWP循环紊乱的管理：低血压：标准20%80/60病情、麻醉和手术高血压：标准20%170/100麻醉浅、导管刺激、缺氧CO2蓄积、原有疾病等心肌缺血：心律失常：呼吸监测及管理：监测临床症状与体征呼吸功能监测SPO2ABGPETCO2呼吸异常

4、的表现及处理：屏气呼吸过速支气管痉挛呼吸暂停喉痉挛体温监测与管理设备部位控制体温的方法麻醉后监测：SPO2生命体征、EKG体温苏醒管理呼吸系统：低氧血症（气道阻塞、呼吸抑制、肺部病变）循环系统：低血压、高血压恶心呕吐：麻醉药对化学感受器刺激清醒延迟：麻醉残余、呼吸功能不全、术中意外（出血、心梗）、体温异常心肺脑复苏概述心搏骤停的基本概念：指心脏因急性一过性的原因突然终止博血而致的循环和呼吸暂停的“临床死亡”状态类型心室停顿、心室纤颤、电机械分离病因原发继发安全时限诊断：神志大动脉搏动呼吸瞳孔三个阶段：初期复苏后期复苏复苏后治疗复苏初期复苏ABC清除呼吸道、头后仰

5、、张口、推下颌人工呼吸口对口人工呼吸：1958年Sofar方法、评价简易人工呼吸器：口罩-呼吸囊人工呼吸器机械通气：气管内导管和气管切开人工循环（心脏按压）方法分胸外、胸内胸外部位：剑突上4-5cm胸骨下半部平卧背部支撑胸骨下沉3-4cm两人：5次按压+1次呼吸（60次/分）一人：15次按压+2次呼吸（90次/分）禁用于心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折者胸内胸外禁忌或完全无效者可考虑儿童：胸骨下段胸骨下陷2.5-4.0cm婴幼儿、新生儿胸骨中部1-2cm100-120次/分人工循环有效的标准SPB60-80ETCO2升高人工循环的并发症肋骨致内脏损伤穿孔破裂

6、出血后期复苏呼吸道管理循环管理：EEG除颤药物治疗：肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、阿托品和容量治疗给药途径肾上腺素最常用、效果最好0.5-1mg可诱发心脏复跳并增强心肌收缩力使心室纤颤细颤—粗颤有利于除颤利多卡因：减少心室纤颤的发生作用：减慢动作电位4相除极化的速度抑制自律性提高心室纤颤的值方法：50-100mgiv4mg/min维持碳酸氢钠：纠正酸中毒的主要药物机理：呼酸+代酸方法：5%碳酸氢钠2ml/kg必要时10-15分后半量时机：首次用肾上腺素后阿托品：适用于心室停搏和三度房室传导阻滞机理：抑制迷走加快窦房结发放冲动改善房室传导阻滞剂量：0.5mg5’后

7、重复使用总量<2mg输液治疗：保持静脉补充容量心室纤颤和除颤明确分类：除颤：以一定的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法胸外：胸骨右缘第二肋间左四、五肋间200-300瓦秒小儿2/公斤胸内：心后壁、心前壁20-805-50复苏后监测与处理：确保循环功能原发病、并发症的治疗和防止肾功能呼吸功能营养问题多器官功能衰竭问题脑复苏脑复苏的重要性脑需氧最多、最不能耐受4分缺氧可引起不可逆损伤复苏后期脑水肿的发展，加重了原来的损伤原则：防止和缓解脑水肿的发展措施利用脱水治疗以减少体液负荷降温减少氧的需求大剂量激素以缓解水肿的发展全身支持治疗具体措施脱水降温激素脱水治疗渗透性利尿

8、为主甘露醇20%200m