妇产科学课件：妊娠合并内科疾病—糖尿病.ppt

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1、妊娠合并内科疾病—糖尿病2定义妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一。糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病，不足10%。妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，90%以上。病理生理特点4妊娠期糖代谢特点胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛素水平妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低：摄取↑，排出↑，利用↑。妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加→对胰岛素敏感性↓→胰岛素需求量增加，胰岛素分泌受限的孕妇则可能发生糖代谢异常。5妊娠对糖尿病的影响隐性糖尿病显性化既往无糖尿病的孕妇发生GDM原有糖尿病加重—妊娠不同时期

2、应及时调整胰岛素用量，以免发生血糖波动6糖尿病对妊娠的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大。7对孕妇的影响胚胎发育异常甚至死亡→流产小血管内皮细胞增厚管腔变窄→组织供血↓→妊娠期高血压疾病抵抗力↓→感染胎儿高渗性利尿→胎尿↑→羊水过多巨大儿→难产，产道损伤，剖宫产率，产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM再次妊娠复发率↑远期DM↑远期心血管疾病↑8对胎儿的影响胎儿高血糖→胰岛素↑→活化氨基酸转运系统→蛋白＋脂肪合成↑，脂解作用↓→巨大儿早期胚胎发育抑制、严重糖尿病伴有血管病变→FGR羊水过多，胎儿窘迫，妊娠并

3、发症→早产大量动物试验表明糖尿病时高血糖及酮体均影响胚胎形态的正常发育→胎儿畸形9对新生儿的影响呼吸窘迫综合征：胎儿高血糖→高胰岛素血症→肺表面活性物质产生及分泌↓→肺成熟延迟新生儿低血糖：脱离母体后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖→低血糖GDM的筛查和诊断11GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。12GDM的高危因素既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史或本次妊娠胎儿偏大或羊水过多

4、者等肥胖（体重＞90kg）糖尿病家族史孕期反复念珠菌性阴道炎史孕期多次发现糖尿年龄≥35岁PCOS、糖耐量异常史糖尿病合并妊娠的诊断空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%伴有典型高血糖或高血糖危象症状，任意血糖≥11.1mmol/l无高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日复测FPG及GHbA1c，不建议OGTT14GDM的诊断标准2次或2次以上FPG≥5.1mmol/l葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）：75g糖耐量试验，空腹：5.1mmol/l，1小时1

5、0.0mmol/l，2小时8.5mmol/l高危孕妇首次OGTT正常，孕晚期可重复OGTT15GDM的筛查合适的时间孕24-28周对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。16妊娠合并糖尿病的分期（White分类法）A级：妊娠期诊断的糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：有肾移植史妊娠合并糖尿病的处理18孕期管理原则及早和严格

6、地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标。对GDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。19饮食控制：十分重要部分GDM仅需控制饮食即可维持血糖在正常范围目标：保证母儿必须营养，维持正常血糖水平，预防酮症，保证正常的体重增长注意避免发生低血糖。20饮食控制一般饮食的成分要求碳水化合物50%~60%，蛋白质20%~25%，脂肪25%~30%三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的10%，午餐、晚餐各30%，其余为每两餐间加餐。有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食。

7、21药物治疗二甲双胍、格列本脲。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。22GDM孕妇的治疗计划每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后夜间血糖≥6.7mmol/l，餐前≥5.3mmol/l，或餐后两小时血糖≥6.7mmol/l就应该考虑应用胰岛素。根据孕期不同胰岛素剂量需相应调整。23孕期母儿监护孕妇：血糖控制情况，肾功能，糖化血红蛋白，眼底。胎儿：胎儿畸形筛查。估计体重过大、生长比例失调（腹围/头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。24终止妊娠的时间及分娩方式不需胰岛素治疗的GDM孕

8、妇，无并发症，胎儿宫内情况良好→等待至预产期妊娠前DM及胰岛素治疗者，血糖好，38-39周血糖控制不好，并发症，胎儿窘迫，FGR→促胎儿