CSP微创治疗探讨ppt课件.ppt

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1、剖宫产切口妊娠微创治疗探讨景德镇市第二人民医院周景俭主要内容：１.概述２.发病机制３.临床表现４.诊断及鉴别诊断５.治疗现状及探讨剖宫产瘢痕部位妊娠（ＣＳＰ）概述１.孕囊＼绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处的一种特殊异位妊娠.２.发生率１:２２１６－１:１８００，占异位妊娠的发病率的６.１％３.２０１０年２月WHO报告2007-2008剖宫产率46.2%。国内近10年来CSP发病率上升：中国二胎政策实施、超声诊断率上升。ＣＳＰ发病机制尚不明确普遍认为切口处内膜和肌层结构破坏＼局部纤维化＼局部血管形成差＼局部生化因子改变有关。孕囊运行较

2、快，憩室负压作用等临床病理转归Ｖｉａｌ提出切口妊娠的两种形式１.一种是绒毛深植入瘢痕中，不断向肌层侵入，孕早期发生出血甚至子宫破裂，风险极大。２.一种是绒毛种植在原切口部位向宫内生长，有继续妊娠可能，但易发生胎盘黏连或植入，常常发生中晚期子宫破裂及其他严重并发症。2016版指南提出CSP仅限于小于12周。大于12周用“宫内中孕、瘢痕妊娠、胎盘植入或前置等”名。临床病理转归---1.胚胎早期停止发育（1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜发育不良，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量

3、阴道出血而已。（2）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时。出血淋漓或持续，时多时少，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局部淤积：出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂。③出血流入宫腔：容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。④出血淤积颈管：出血淤积在宫颈管内，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。临床病理转归--2.胚胎继续发育（1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。（2）中、晚期出血：孕囊若向峡部

4、及宫腔生长，继续发育，迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。临床表现子宫下段横切口剖宫产史.停经史，或有不规则阴道出血.有临床人流手术未见绒毛意外超声再发现或药流后出血淋漓不尽.吸刮宫术中异常出血而被发现.HCG升高或人流术后ＨＣＧ下降缓慢而复查发现。诊断（注重早期诊断）1.病史：剖宫产史，停经，不规则出血2.血HCG:用于治疗效果评估、或异常升高与滋养细胞疾病鉴别。3.超声：可动态观察。早期明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断

5、本病的关键。4.MR：可观察病灶与膀胱以及病灶内部结构。价格昂贵，不便于重复。5.宫腔镜：往往为手术中诊断。6.腹腔镜：往往为手术中诊断。7.病灶或子宫切除的病理：金标准鉴别诊断不全流产难免流产宫颈妊娠，峡部妊娠妊娠滋养细胞病ＧＯｄｉｎ等超声诊断标准（１９９７）：１.宫内无妊娠囊２.子宫颈管未见妊娠３.子宫峡部前壁相当于原切口处可见妊娠囊４.孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲薄或缺损５.底蜕膜附着处在切口处，CDFI丰富的血流信号。（2016版）中华医学会计划生育分会指南CSP典型超声：1.宫内无妊娠囊２.子宫颈管未见妊娠３.子宫

6、峡部前壁见妊娠囊４.孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲缺损５.底蜕膜附着在切口处，CDFI丰富的血流特殊类型：宫腔内见孕囊,种植在切口处，CDFI血流丰富。特殊类型：孕囊在宫颈管，着床在切口处。（取决于切口瘢痕的位置）鉴别诊断1.宫颈妊娠;宫颈膨大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块。2.宫颈内口关闭。胚胎组织不超过宫颈内口。3.滋养血管来源于宫颈管腔。MR可以清楚显示病灶局部解剖关系，以及显示内部结构。尤其对包块型的鉴别诊断有帮助。鉴别诊断：超声分型：（按部位）1.孕囊型－内生型、外生型。早期以孕囊型为主。2

7、.不均质包块型--孕囊型的后期表现。胎停、流产、术后遗留血凝块。3.胚胎型--中期妊娠以后随着超声早期介入，孕囊型增多，包块型有所减少超声分级（按血流）0级---未见明显血流。1级---1~2个点状血流、管径小于1毫米。2级---3~4个点状血流、1~2条血管、面积大于病灶1/2.3级---4个以上点状血流，3条以上血管，血管之间相通交织成网，半环状血流。2016版指南根据孕囊生长方向、与膀胱间肌层厚度分型1型：1.孕囊部分着床瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底。2，孕囊常明显变形拉长、下端成锐角。3.孕囊与膀胱间子宫肌层

8、变薄，大于3MM。4.CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）2型：1孕囊位部分着床于瘢痕处，部分或大部分位于宫腔；2孕囊明显变形拉长，下端成锐角；3.孕囊与膀胱基层小于3MM；4.ＣＤＦＩ：瘢痕处见滋养层血流；３型：１.孕囊完全着床与瘢痕处肌