《高血压微创治疗》ppt课件

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1、浅谈高血压脑出血的外科治疗重症医学科李风波概述高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血占全部脑卒中的8%—15%,而我国则高达21%—48%。根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为50.6—80.7/10万人。因此，如何降低该病的死残率，降低该病的医疗费用，提高病后的生活质量，无疑是我们应该去研究的一个课题。治疗方法选择内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效，但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，或因血肿对周围脑组织的压迫，加重脑组织损伤，造成神经功能损害而引起严重的后遗症。内科保守治疗容易使一部分病人丧失珍贵的治疗时机。骨瓣

2、或小骨窗开颅清除血肿：  适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，已有脑疝形成，此手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。钻孔或锥孔穿刺血肿清除术  适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。  一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。手术适应症凡病情迅速恶化，

3、深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；  无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，  对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。综合下列考虑（1）出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术。（2）出血量。一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术，（3）病情演变。出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。（5）其

4、他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压≥200mmHg/120mmHg，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。根据意识状态Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴轻度偏瘫或失语。Ⅱ级：嗜睡或昏睡，伴较重程度偏瘫或失语。Ⅲ级：浅昏迷，偏瘫、瞳孔等大。Ⅳ级：中度昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等大。Ⅴ级；深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，或双侧瞳孔散大。Ⅰ级，多不手术，但量大时也可考虑手术。Ⅲ级，最适宜手术。Ⅴ级患者已处于病的晚期，手术很难凑效，很少考虑手术。Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适于手术，但Ⅱ级患者如出血不多，可先内科保守，依病情演变决定。Ⅳ级患者如考虑高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估

5、计预后不好者，也可少考虑手术。血肿部位及出血量（1）脑叶出血≥30毫升；（2）基底节区出血≥30毫升；（3）丘脑出血≥15毫升；（4）小脑出血≥10毫升；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者；禁忌症1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿；4．生命体征不平稳，血压进行性升高，高度怀疑再出血者；5．非高血压脑出血患者；6．脑死亡患者。手术时机研究证明脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血自行停止，6

6、小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，提高生存率和生存质量。尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。血肿抽吸量的掌握原则原则上以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平，应停止抽吸，改用等量冲洗，保持颅内压的平稳，避免颅内压快速下降，引

7、起再出血，提高手术安全性。穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜50毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血＜15毫升或基底节出血＜30毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据三、四脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。3、丘脑出血≥15毫升或基底节出血≥30毫升，破入脑室，做血肿穿刺＋同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺＋双侧脑室引流。4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。微创脑内血肿置管吸引术定位原理空间任意点的位置都可以由三维坐标系统所确定，一