2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点解读.docx

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1、2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点解读北京大学第一医院陆海英 一、慢乙肝抗病毒治疗历史回顾1992年干扰素首先被批准用于慢乙肝的治疗，因为当时的认识限制，干扰素治疗乙肝的疗程一般只有3～6个月。即便有了干扰素，那时的抗病毒治疗也是很短疗程，疗效不满意。一直到1998年LVD的问世，使乙肝的长期治疗得到实现，因为LVD是一个口服的抗病毒药，每天一次，使用方便，依从性很好，病人可以坚持长疗程的治疗。但随着时间的推移，LVD的副作用逐渐显现出来，比如耐药的问题，它可以引起病毒的反跳与治疗的失败。2003年ADV的出现，在一定的程度上弥补了LVD的缺陷，

2、因为它们作用的位点不一样。如果LVD耐药，可以加用或改用ADV能起到很好的抗病毒疗效。ADV是2003年上市的。ETV是2005年上市，ETV抗病毒的疗效优于前两药，而且耐药性很低。2005年长效的干扰素被批准用于慢乙肝的治疗。2007年LDT问世，2008年TDF的问世。这些药陆续的上市，使慢乙肝的药物治疗有了更多的选择，使很多病人受益。长期的抗病毒过程中，我们对乙肝的治疗有了更进一步的认识。很多研究表明，病毒的载量与肝硬化、肝细胞癌的关系是十分密切的，而且抗病毒疗法能减缓慢乙肝肝炎的病情进展。二、治疗指南不断更新由于新药的不断问世，对乙肝的治疗积

3、累了很多的经验，也正因为这些临床的实践，使乙肝的指南不断地更新。亚太的肝病指南是2000年制定的，欧洲的是2001年制定的，美国的是2004年出现的，中国第一个抗病毒指南是2005年制定，美国又制定了2008年的指南，欧洲制定了2009的指南，不断的在更新。我国对2005年指南进行了一个修正。在2008年美国的指南里提到了ETV是最为强效的抗病毒药物，它的耐药率很低，几乎没有。可是LVD的耐药率很高。在选择抗病毒治疗之前，首先要考虑的因素是选择耐药低的药物。但2009年欧洲指南建议，ETV和TDF可作为一线用药。而对于肝硬化的病人推荐应用强效低耐药的

4、药物开始治疗，比如ETV和TDF。总的来说，2008年的美国指南和2009年的欧洲指南都把ETV放在一线的用药。三、2010版慢性乙型肝炎防治指南的内容2010版慢性乙型肝炎防治指南的内容主要分以下几个方面：第一是病原学，第二是流行病学，第三是乙肝感染自然史，第四是乙肝感染的预防，第五是乙肝感染的诊断，第六是治疗。在这六个方面里病原学、预防、诊断与2005年版相比，没有太多的修改，只是在流行病学、自然史，特别是慢性乙型肝炎的治疗这三个方面上有了很多的更新内容。（一）流行病学我国1992年流调的结果，总人群的表面抗原的阳性率是9.75%，小于5岁的人群

5、表面抗原的阳性率是9.67%。2006年，由于预防工作的开展、普及，以及坚持抗病毒治疗，流行病学调查的结果有了很大的改变，人群的表面抗原阳性携带率是7.18%。5岁以下的人群表面抗原阳性率它已经下降到0.96%。基于以上的感染率，推算我国现在慢性HBV感染者是9300万人，慢乙肝病人有两千多万，所以不论是感染者还是慢乙肝患者的数量都是明显的下降。（二）乙肝感染自然史2005版指南提到肝癌的高危因素有：HBeAg阳性和/或HBVDNA>105拷贝/ml。在2010版指南里同样认为HBeAg是显著高危因素，但是把HBVDNA>104拷贝/ml作为高危因素

6、，等于HBVDNA的拷贝数要比2005版的低了10倍。肝癌的高危因素，2010版指南里认为肝硬化患者中每年有3%～6%发生肝癌，把肝硬化提到了一个比较重要的位置，意识到肝硬化的病人发展肝癌的年发生率较高。所以在2010版指南里对肝硬化的研究做了较多的阐述，认为肝硬化的高危因素有以下几个方面：第一，肝硬化的累积发生率与持续的高病毒载量呈正相关，HBVDNA是独立HBeAg和ALT以外的能够独立预测肝硬化发生的危险因素。第二，肝硬化的显著危险因素是HBeAg阳性和/或HBVDNA>104拷贝/ml。（三）治疗治疗方面是2010版指南中更新最多、最值得注意

7、的地方。指南中需要关注的问题包括有治疗的目标是什么？什么时候开始治疗？还要何时停药？现有的治疗药物有哪些？对于优化治疗、对于初治联合和特殊人群的抗病毒治疗也有了新的建议。1.治疗总体目标2005版指南治疗总体目标是最大限度的抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病的进展，减少和防治肝硬化失代偿，还有丙肝及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。2010版版指南治疗总体目标是最大限度的长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。可以看

8、到新版指南中把一些词比如消除HBV、阻断疾病的进展、防止肝硬化的发生等词语删掉了。新版指南更务实，把以前说的