连州市人民医院2016年质控考核评分标准.doc

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1、连州市人民医院质控考核评分标准（2016年版）一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门医疗质量（28分）病历质量与病案管理1、病历按《病历书写规范》要求认真书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、禁止使用“模版复制拷贝病历记录”。3、病历甲级率≥90%，无丙级病历。病历质量评分标准按《清远市人民医院病历质量评分标准（2014年版）》执行，甲级率每下降1%，扣0.5分。发现丙级病历，该项为0分。4、病人出院后电子病历三日内提交，纸质病历七日内提交。纸质病历迟交率≤2%。5、病历质量实行末位负责制，由

2、出院科室对病历总负责。如属他科问题导致病历不合格，末位科室连带50%责任。6分1、抽查10份终末病历和5份环节病历。2、病案统计室抽查病案首页。3、查看病案统计室出院病历收交登记本。质控科病案统计室诊疗活动符合《临床诊疗指南》或《临床技术操作规范》1、诊疗活动中有明显违反指南或规范行为，扣1分/次。2、违反指南或规范，并导致严重不良后果，扣5分/次。3、手术切除的病变组织必须做病理学检查。应做病理学检查，而未按规定要求及时送手术标本，扣1分/次。5分1、查看相关病历记录，或操作记录。2、查看手术患者病理检查报告。质控科医务科绿色

3、通道管理1、未按规定要求正确执行绿色通道，扣0.5分/次。2、急危重症患者未正确执行绿色通道，导致延误救治，造成严重不良后果，扣2分/例。2分1、查看急诊科和相关科室绿色通道病例记录本。2、查看相关病历手术记录或抢救记录。风险防控科“危急值”报告与处理1、发现“危急值”，应立即报告并登记。未报告，扣1分/次；未登记，扣0.5分/次。2、相关科室接到“危急值”报告后，应及时进行登记，并在30分钟内完成处理措施。未及时登记，扣0.5分/次；30分钟内无处理措施，扣1分/次。3分1、查看医技科室和临床科室“危急值”报告登记本。2、查看

4、相关病历对“危急值”的处理医嘱和病程记录。医疗核心制度执行1、未严格执行医疗核心制度，扣3分/次。2、违反核心制度，导致严重不良后果，扣5分/次。5分1、查看相关病历记录。2、查看科室相关资料记录本。医务科质控科重大手术和非计划再手术报告与审批1、重大手术和/或非计划再手术必须在术前报医务科审批。2、未按规定要求报医务科进行手术审批，扣2分/例。3分1、查看医务科手术审批表。2、查看相关病历术前记录和手术记录。投诉与不良事件管理1、有效投诉，按事件严重程度，提交安全委员会讨论处罚。2、重大不良事件隐瞒不报，扣2分/件；严重违规性

5、不良事件，提交安全管理委员会讨论处罚。4分1、查看投诉事件相关登记资料。2、查看不良事件相关登记资料。投诉办风险防控科一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门护理质量（20分）优质护理1、有优质护理服务工作计划并认真落实，计划中措施具体可行，体现整体护理全程护理14项)内涵。护理人员知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率要求100%。2、基础护理、静脉治疗护理、健康教育正确执行率均要求≥90%。3、每低于标准1%，扣0.2分。4分1、现场调查患者了解优质护理措施落实情况。2、对照监测表内容进行逐项检查考评。3

6、、查看优质护理服务相关记录资料。护理部护理安全管理1、身份识别、急救车管理正确执行率均要求达100%。每低于标准1%，扣0.5分。2、压疮预防护理、防跌倒与坠床护理正确执行率均要求≥95%。每低于标准1%，扣0.2分。3、连续三个月发生，或一个月内连续发生3例以上（含3例）患者跌倒或坠床，扣2分。4、压疮危机评分≤9分，且护理措施落实到位，发生二期以下的院内压疮不扣分；若护理措施落实不到位或出三期以上的压疮,扣3分/例。5、压疮危机评分＞9分，发生院内压疮，扣3分/例。6、院外带入压疮，护理≥3天，且有转归表，加0.2分/项。7

7、、护理不良事件：主动规范上报，奖0.2分/例；连续三个月发生同类事件，或一个月内同类事件连续发生3例以上（含3例），扣1分。7分1、对照监测表内容进行逐项检查考评查看。2、每日检查护理不良事件的上报情况。护理核心制度执行未严格执行护理核心制度，导致Ⅱ级以上（含Ⅱ级）的护理不良事件，扣5分/次；其余情况，扣1分/次。4分现场调查护理人员对核心制度的执行情况。护理记录书写1、要求护理记录书写正确执行率≥90%。2、每下降1%，扣0.2分。2分抽查病历5份（其中终末病历2份、环节病历3份）消毒隔离管理无菌物品存放合理并在有效期内。出现

8、过期物品扣0.5/项；未写开始日期或无菌物品混放，扣0.2分/项。1分查看科室无菌物品存放和有效期。护士规范化培训1、护士培训与考核正确执行率要求≥90%。每低于标准1%，扣0.2分。2、护理操作考核≥80分。不达标，扣0.5分/项。3、三基理论考试成绩≥80分