人民医院院感质控考核细则

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1、2015年人民医院感染控制临床科室考核细则考核项目考核内容扣分标准科室院感管理（1分）1、建立医院感染管理小组，职责明确无名单不得分，管理小组职责不明确扣0.1分2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度没有制度不得分，提问：制度职责各占0.1分3、院感知识培训学习全科人员院感学习出勤率未达到50%扣0.1分，无记录扣0.1分，提问学习内容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分4.科室院感管理小组工作情况无自查记录扣0.1分；无科室监控记录扣0.2分；记录内容每缺一项扣0.1分手卫生（1.5分）1、手卫生设施、设备齐全，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液、干

2、手用品、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。设施设备1项不齐全扣0.1分2、医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确1项不符合要求扣0.2分3、正确使用手套。戴手套1项不正确扣0.1分消毒隔离制度的落实情况（1分）1、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。科室各个区域一处卫生不合格扣0.1分；病床清扫不符合要求扣0.1分；拖布无标识扣0.1分，拖布、抹布未悬挂扣0.1分。清点被服不符合要求扣0.1分；未做

3、终末消毒扣0.1分；未按时通风扣0.1分消毒隔离制度的落实情况（1分）2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求消毒剂无配制日期时间、配制记录扣0.1分；消毒剂过期扣0.1分；存放不符合要求每项不合格扣0.1分；配置消毒液未达到有效浓度扣0.1分3、每项不合格扣0.1分．雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。每项不合格扣0.1分4、治疗室、换药室、注射室：分区明确，无菌物品、液体管理使

4、用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。每项不合格扣0.1分无菌技术操作及标准预防（1分）1、掌握无菌技术操作。现场查看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。每次抽查一种方法，不合格每项扣0.2分2、.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外

5、科刷手。提问：每次抽查一项内容，不合格扣0.2分。现场查看：6步洗手法、外科刷手（手术室、产房、导管室）方法不正确扣0.1分；时间不够扣0.1分3、为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：①上呼吸道感染者不得进入手术室②头发不得外露、口罩应遮住口鼻③手套有破损立即更换④手术操作中不得随意走动、聊天⑤手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每1项占0.1分4、无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品一次性物品重

6、复使用不得分；没有标识扣0.2分；有过期物品扣0.2分；无菌物品存放不符合要求扣0.1分1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。未监测扣0.3分，监测不符合规定扣0.2分环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分）环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分）紫外线灯日常监测符合规定。浓度不符扣0.3分，监测方法错误扣0.2分2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格1项不符扣0.2分医院感染病例监测（1.5分）1、发生院内感染病人，科室24小时内报感控科；漏报率＜20%漏报不得分，迟报扣0.1分2、院感发病率≤8

7、%每超1例扣0.1分3、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。每超1例扣0.1分4、发生医院感染后采取措施；医院感染暴发的防控。无及时采取措施扣0.2分；无记录扣0.1分，措施无效扣0.2分5、医院感染病例病原学送检率大于80%。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。发现未送检的，每例扣0.1分6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。1项不符合要求扣0.2分7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实情况1项不符合要求扣0.2分一次性医疗用品及消毒药械的管理（1