护理院感质控考核标准.doc

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1、护理院感质控考核表考核项目分值考核方法扣分原因扣分实得分1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核41、查看制度是否齐全2、查看培训及考核记录3、提问1-2名护士院感相关知识（1）制度及资料不齐全1（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字1（3）护士院感相关知识不熟悉1（4）护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规范111、现场查看一名护士加药、注射是否规范2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期（1）加药、注射不规范1（2）操作跨越无菌区1（3）溶媒无注明开启时间1（4）溶

2、媒开启大于4小时1（5）抽取的药液无注明时间1（6）抽取的药液大于2小时1（7）稀释的肝素钠液体无注明时间1（8）稀释的肝素钠液体大于4小时1（9）治疗巾无注明使用时间1（10）抗菌药、化疗药未现配现用1（11）治疗巾使用大于4小时13、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》91、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范2、提问一名护士洗手原则/指征3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范（1）治疗车无备速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）护士未掌握正确的六步洗手法2（4）手套使用不规范1（5）护士对洗手原则/洗

3、手指征不够熟悉2（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否落实到位3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程4、查看医务人员职业暴露登记本（1）护士未掌握个人防护用品的使用1（2）护士未按标准预防原则做好个人防护1（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施1（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程2（5）科室未建立职业暴露登记本15、无菌物品贮存、包装

4、符合规范要求151、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期（1）无菌物品无专柜放置1（2）无菌柜有积灰或霉斑1（3）包装材料或容器不符合要求1（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损1（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2（6）无菌包外物品名称标识不清1（7）开启无菌包无注明开启使用时间2（8）无菌包开启时间超过24小时2（9）无菌包潮湿2（10）每发现一件物品过期2（11）使用中灭菌罐关闭不全16、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜一次性物

5、品有无去除包装，有无过期存放是否规范2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符（1）无菌柜内一次性物品未去除包装1（2）一次性物品重复使用1（3）每发现一件物品过期1（4）棉签无开启使用时间1（5）无菌物品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符合管理规范101、现场查看消毒药品贮存有无过期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项3、消毒效果监测（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿1（2）消毒液标签不清晰1（3）消毒液每过期1瓶2（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名2（5）含

6、氯消毒液无现配现用1（6）砂轮无消毒1（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓1（9）空气、物表监测不合格1（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣18、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP）51、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防尿路感染的护理措施（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1（2）尿袋无按时更换1（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒1（4）处理尿液前后未洗手/手消毒1（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）1（6）护士不知

7、晓预防导尿管感染措施29、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程（SOP）51、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理措施（1）病情允许的病人无半卧位（30-45度）1（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等1（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周）1（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范1（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平1（6）气切内套管无每日清洁、消毒1（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用1（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最

8、后吸引气管内的顺序进行1（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范1（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施110、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）51、现场查看预防导管相关性血