专家解读美国房颤治疗指南.doc

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1、2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。新版指南主要包括以下7个方面的内容。    　　一、总体指导思想    　　旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同

2、时必须充分考虑到患者的临床情况。将共享决策作为Ⅰ类建议已经是指南的一个巨大的进步。    　　二、关于非瓣膜病房颤的定义    　　本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。    　　这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式

3、的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。    　　按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定

4、义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。2010年ESC的房颤指南曾指出，瓣膜病房颤患者是发生栓塞的主要临床危险因素，建议对这类患者实施抗凝治疗，与美国新版指南对瓣膜病性房颤的阐述完全一致。    　　三、特别强调心房扑动    　　随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用和高龄等因素的增加，典型心房扑动（房扑）发生率也逐渐增高。同时，左心房导管消融领域的进展也加深了对非典型房扑的认识。    　　"房颤波粗大"的房颤，易误诊为房扑。是临床实践中一个常见的错误。此外，典型房扑消融成功率高，而非典型房扑消融成功率低，因此鉴别这两种类型的房扑，意义重

5、大。    　　四、抗栓药物治疗    　　新版指南中的抗栓治疗有如下7点变化。    　　1栓塞风险评估——CHA2DS2–VASc与CHADS2评分：    　　2012年ESC指南建议应用CHA2DS2–VASc评分评估房颤患者的卒中风险，而同年第9版美国胸科医师学会（ACCP）指南却仍力推原有的CHADS2评分。CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2–VASc较CHADS2改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。但CHA2DS2–VASc评分的置信区间较宽，预测能力仅是中等程度

6、，研究者工作（ROC）曲线的C统计值<0.7，栓塞风险评分系统还有待于进一步完善。并且任何一个评分系统都不能涵盖所有栓塞的危险因素。仍需医师全面评估各种临床情况，做出综合判断。    　　2出血风险评估：    　　HAS–BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。    　　3抗栓治疗策略：    　　指南全面推荐了3种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升

7、了抗凝治疗地位。与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2–VASc1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC指南只是建议应用抗凝药物。此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。    　　4转律之前的抗凝：    　　对于发作持续时间<48h的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012年ESC指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝

8、素之外，增加了新型口服抗