商保理赔资料.doc

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1、理赔资料一、被保险人投保单位为所有年龄由16至65周岁，身体健康，经甲方正式录用（以甲方向乙方提供的投保清单为限）并能正常工作的中国境内所有在职员工提供保险福利。二、告知凡身体健康，能正常工作之在职员工均可参保，所有被保险人均需如实告知健康状况并由甲方提供《团体保险团体健康告知书》，或根据乙方要求提供《团体保险个人健康告知书》。如果被保险人健康告知不真实，乙方针对不实告知部分不负保险责任。如果《团体保险团体健康告知》或《团体保险个人健康告知书》有严重的不实告知，乙方有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险金给付责任。三、保险责任及说明四、指定医院1、因

2、意外或疾病需门诊或住院治疗时，须在乙方指定的医院（指定地址）就诊。（指定地址一般是公立综合性医院即能进行社保统筹的医院，下面省略说明）。2、员工在出差或休假期间患病，应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊；如须住院应在7日内或病情稳定后转到乙方指定医院（指定地址）住院治疗。理赔时必须提供关于出差或休假的单位证明。3、本合同的指定医院是指乙方所提供的指定医院（指定地址）清单内的医院，但是外宾病区、特诊病区、特诊病房及指定医院（指定地址）清单内非指定地址的门诊部除外。4、若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，乙方有权取消该医院的指定医

3、院资格，并以书面形式通知甲方的保险经办人确认，且自甲方的保险经办人确认之日起，乙方有权拒付被保险人在已取消定点医院资格的医院发生的所有费用。5、如果被保险人出现以下症状或疾病时可以在就近的医疗机构就诊，且不受定点医院规定限制，但如需住院则应在7日内或病情稳定后转到乙方指定医院（指定地址）住院治疗。高热（成人38.5度，子女39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；急性胸痛；急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致的急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒（食物或药物中毒）；各种意外事

4、故（触电、溺水、自缢、剔颈）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其他急性外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官、呼吸道及食道异物，急性眼痛、红、肿，突然视力障碍以及眼外伤；其他危及生命的危、急、重病。五、除外责任责任免除事项如下：综合医疗保险（包括住院、门诊责任、生育保险、公共保额）因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，公司不负给付保险金责任：①《门诊急诊综合团体医疗保险条款》的责任免除之情形，（被保险人因符合生育医疗保险责任范围的相关医疗费用支出不除外）；②被保险人健康护理等非治疗性行为；③验眼配镜，装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；①被保险人因口

5、腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于公司保险责任范围）；②被保险人（员工）加入首次投保前已患疾病或已有残疾的治疗和康复；连带被保险人首次投保前所患疾病；③被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗（包括被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、挂床等治疗）；④被保险人所发生的不符合被保险人参加医保所在地基本社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用（另有约定的除外）；⑧检查、治疗、用药

6、与所诊断疾病不符的；⑨代配药、外购药、代诊；⑩无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；⑪投保时告知有社保的人员未使用社保卡进行住院治疗的(被保险人因急诊，在异地就医的除外)。l服务项目类1、挂号费、诊疗费；2、特需医疗服务费（包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加费、优质优价费等）；3、病历、各种账单工本费。l非疾病治疗项目1、各种美容、健美项目以及一些非功能整容、矫形手术等（如：治疗雀斑、老年斑、色素沉着、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、按摩等项目）；2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗（如：割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜视、切多指（趾

7、）、包皮切除、“O”型腿“X”型腿等手术项目）；3、各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目；4、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查（女性被保险人的围产期检查除外）等诊疗费用；5、各种保健检查；6、各种预防保健性的诊疗项目；7、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询）、医疗鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、各种预测（中风预测、健康预测、疾病预测）健康指导等项目。l诊疗项目及医用材料类1、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复