商保理赔说明(南京)

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1、值得信赖的人力资源外包服务专家商保理赔说明我们的疑问！商业保险是什么？有商保理赔了，怎么办？联系谁？需要哪些资料？大概要多久能报下来？都能报吗？能赔付多少？第一部分员工保险福利内容介绍第二部分员工索赔注意事项第三部分理赔流程说明主要内容员工保险福利内容第一部分福利内容保险责任保险金额保障概要意外身故、伤残20万全球24小时保障，伤残按等级比例给付综合医疗（不含生育、不含牙科）4万1、赔付比例为100%；住院床位费每日赔偿限额为80元；2、遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录。子女医疗（不含生育、不含牙科）2万1、门诊、住院赔付比例为50%；住院床位费每日赔偿

2、限额为80元；2、遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录。保险责任-意外身故:RMB20万元-意外伤害:RMB20万元保障范围--全球24小时(高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。)团体人身保险--范围、保险责任保险福利介绍意外身故、伤残被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起一百八十天内导致身故，保险人按保额给付保险金，保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起一百八十天内导致全部或部分残疾，保险人按保额乘以残疾程度给付比例表，给付团体意外伤害残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保

3、险金。案例分享：某公司为员工甲投保意外身故伤残20万，其双休出去逛街，走在路上被车撞成残疾并在180天内因此次意外身故，可以进行理赔，符合残疾比例或身故赔付，如残疾赔付5万，那么在身故时还可赔付15万。1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注

4、射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。保险福利计划--人身险责任免除死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人。残疾保险金的受益人则为员工本人。团体人身保险--死亡受益人门诊及住院医疗保险保险责任-因疾病或意外伤害在中国境内所发生的医疗费用-医疗费用包括：门诊、住院的医疗费用-费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费

5、保障范围-中国大陆范围内24小时保障门诊及住院医疗保险--保障范围及内容1、人身保险责任免除之所列情形；2、受保人健康护理等非治疗性行为；3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、受保人在非指定或者认可的医院治疗；8、受保人未经同意的转院治疗；9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。10、无病症单纯开药的医疗费用。11、由其他人代诊而发生的医疗费

6、用。12、未使用社保（医保）卡就诊的医疗费用。保险福利计划--医疗险责任免除门诊和住院医疗报销（员工）按每年最高报销额度：门诊/住院--4万门诊药品费、常规检查费、常规治疗费、常规化验费、普通材料费员工按100%赔偿住院赔付比例按100%赔偿1.住院药品费、治疗费、材料费、检查费和床位费：2.每人每日住院床位费最高报销：员工RMB80。请注意：员工可报销的就诊医院为二级以上公立医院；遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录就诊时应到您的社保定点医院，并需出示医保卡或医保手册以方便与社会基本医疗进行统筹结算。门诊与住院医疗福利门诊及住院医疗保险--子女医疗子女符合

7、赔付规定的医院在当地社保指定二级以上公立医院和儿童医院就诊，赔付范围同员工赔付范围相同（不含生育费用赔付），赔付比例为50%。☺子女医疗给付标准☺子女医疗索赔资料同员工索赔资料相同门诊及住院医疗保险注意事项第二部分门诊药量的规定：一般常见病一次性门诊开药不超过七天慢性病一次性门诊开药不超过十四天急诊一次性开药不超过三天出院带药及出差带药不超过十四天*若一次性开药超过以上的药量规定，超过部分费用将不予给付，且该次开药后在用药期间再重复开药费用亦不给付。（后附慢性病定义）药品范围请参照当地医保目录门诊及住院医疗保险--药品、药量慢性阻塞性肺病（支气管扩张