脓毒症诊疗常规.doc

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1、严重脓毒症/脓毒性休克诊疗常规一、概述脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。二、临床表现（一）全身性炎症的反应表现1.寒战，高热，或低热，起病急发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；（二）休克表现1.G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。2.G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，3.血压下降，收缩压<9

2、0mmHg或平均动脉压<70mmHg或收缩压下降>40mmHg，脉压mmHg<30mmHg，4.脉搏细速。5.尿量减少<25mL/h。6.腹胀(肠鸣音消失)三、辅助检查及监测（一）（炎症反应指标）1.白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>0.01。2.C反应蛋白>标准值+2标准差。3.前降钙素>标准值+2标准差。[2]（二）血气分析PH值及Po2下降、而Pco2升高，血乳酸升高。（三）肾功能肌酐增加≥015mg/dL。（四）肝功能高胆红素血症(总胆红素>4mg/dL或70mmol/L)，血清转氨酶增高。（五）凝血

3、功能异常1.凝血异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60秒)。2.血小板减少(<10万/mm2);（六）心排血量心排血量是反映心脏功能的一项综合指标，受心率、前后负荷及心脏收缩性等影响。休克时下降。正常值为4L/min～8L/min。（七）中心静脉压(CVP)：反映回心血量与右心室射血功能，对决定输液的量和质有重要作用。CVP正常值6cmH2o～12cmH2o。监测中心静脉压CVP8mmHg～12mmHg为6小时复苏目标之一。（八）病原菌检查为确定病原菌，抗菌治疗治疗前应进行及时正确的病原菌检查。1.涂片：对痰液，脑脊液，

4、脓液等标本进行涂片检查。可发现病原菌。2.培养：（1）血培养：怀疑血源性感染，至少抽两次血培养，一次经皮，一次经血管内导管。（2）痰培养。（3）大小便培养。四、诊断标准：（一）脓毒症诊断标准见表1（二）严重脓毒症诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）：①脓毒症所致低血压；②乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；③即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml.kg-1h-1至少2h；④非肺炎所致的急性肺损伤且氧合指数＜250mmHg；⑤肺炎所致急性肺损伤且氧合指数＜200mmHg；⑥血肌酐水平＞17

5、6.8mol/L（2.0mg/dl）；⑦胆红素＞34.2mol/L（2mg/dl）；⑧血小板计数＜100109/L；⑨凝血障碍（国际标准化比值＞1.5）。（三）脓毒性休克诊断标准脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。五、鉴别诊断：1.心源性休克：往往发生于心肌收缩力极度降低，如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及各种心脏病的终晚期，或心室射血障碍如肺梗塞、主动脉瓣口或肺动脉口狭窄、急性二尖瓣关闭不全、急性室间膈穿孔，或心室充盈障碍如急性心包压塞等。临床表现为血压下降，神志改变，皮肤湿冷或紫绀，血流动力学监测示工：CV

6、P大于12cmH2o或肺动脉楔压PAWP大于18mmHg。2.低血容量性休克：指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢混乱和功能受损的病理生理过程。低血容量性休克主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合症（MODS）。创伤、失血是低血容量性休克最常见的原因，3.梗阻性休克：常见病因为心包填塞，张力性气胸，大面积肺栓塞。心包填塞多有心包积液病史，张力性气胸，多有胸闷，呼吸困难，肺部叩诊鼓音。大面积肺栓塞，可有胸痛，咳嗽，呼吸急促，肺血管CT可明确诊断。六、治

7、疗　（一）西医治疗：1.一旦临床诊断感染或脓毒性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:(1)CVP8mmHg～12mmHg;(2)平均动脉压>65mmHg;(3)尿量>0.5mL/kg·h);(4)ScvO2或SvO2>70%。若液体复苏后CVP达8mmHg～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。2.血管活性药物的使用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏

8、同时可以使用升压药维持生命器官灌注。多巴胺和去甲肾上腺素是脓毒性休克低血压的首选升压药。3.血管活性药物的应用:充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压