脓毒症中医诊疗方案

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1、脓毒症中西医结合诊疗方案脓毒症(sepsis)，即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。一、脓毒症的诊断标准1、感染指标：确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：①发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差③气促，呼吸频率＞30次/分2、炎症反应的生化学指标：①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L）或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋

2、巴细胞计数减少②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差③前降钙素＞正常2个标准差④血浆内毒素＞正常2个标准差⑤血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）3、器官功能障碍指标：①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg或成人收缩压下降值＞40mmHg）②心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心排指数正常值高于成人，为3.5-5.5L/min/m2）或皮肤出现花斑③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）或血清乳酸值＞3mmol/L④急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水

3、肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时⑤血肌酐增加≥0.5mg/dl⑥高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L）⑦血小板减少(＜100×109/L)或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时⑨意识状态为格拉斯哥评分＜14分符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；脓毒症的基础上出现3中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。二、脓毒症的中西医结合治疗1.抗感染菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏

4、感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素2.拮抗内毒素、炎性介质血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。3.抑制毛细血管微栓形成低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射1次/12h。2.中医辨证论治根据王今达教授提出的著名的“三证三法”,把脓毒症分为:热证、瘀证、虚证三大证，选择相应方剂治疗。1.热证:①邪毒袭肺:发热,恶风,无汗,周身酸楚,气短乏力,喘促,口渴,咽干,舌边尖红苔薄黄,脉数有力,小便黄赤。治法:清热解毒、宣肺通络;方药:普

5、济消毒饮加减(黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参)。②热毒炽盛:高热,大汗出,大渴饮冷,咽痛,头痛,喘息气粗,小便短赤,大便秘结,舌质红绛苔黄燥,脉沉数或沉伏。治法:清热凉血、泻火解毒;方药:清瘟败毒饮合凉隔散加减(大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草)。③阳明经热:壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力,或滑数。治法:清热生津;方药:白虎汤加减(石膏、知母、甘草、粳米)。④热结肠腑:脘腹痞满,腹痛拒按,腹胀如鼓,按之硬,大便不通,矢气频转,甚或潮热谵语

6、,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。治法:通腑泻热,保阴存津;方药:大承气汤加减(大黄、芒硝、厚朴、枳实)。⑤热入营血:气促喘憋,发绀,发热以夜晚尤甚,喘促烦躁,往往伴有意识障碍,口干,汗出,气短无力,斑疹隐隐,舌质红绛,苔薄,脉细数。治法:清营解毒、益气养阴;方药:清营汤合生脉散加减(水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶、西洋参、天门冬、沙参)。⑥热入心包:高热烦躁,神昏谵语,口渴唇焦,尿赤便秘,舌红苔黄垢腻,脉滑数。治法:清热凉血解毒,开窍醒神;方药:清营汤合安宫牛黄丸(紫雪丹或至宝丹)加减(水牛角

7、、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶)。⑦血热动风:高热不退,烦闷躁扰,手足抽搐,发为痉厥,甚则神昏,舌质绛而干,或舌焦起刺,脉弦而细数。治法:凉肝熄风,增液舒筋;方药:羚角钩藤汤(羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、竹茹)。⑧热盛迫血:昏狂谵语,斑色紫黑,善忘如狂,胸中烦痛,自觉腹满,吐血、衄血、溲血、大便色黑易解,舌绛起刺;治法:清热解毒,凉血散瘀;方药:犀角地黄汤加减(犀角、生地、芍药、丹皮)。2.瘀证:①瘀毒内阻:高热,或神昏,疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常在夜间加重,舌

8、质紫暗或有瘀斑,脉涩或沉迟或沉弦。治法:活血化瘀;方药:血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草)。②邪毒内蕴、败血损络:神昏谵语,意识障碍或淡漠;胸闷喘促,心胸刺痛,咳嗽气逆;腹痛,胁肋胀痛,泄泻或黄疸;小便短赤,涩痛不畅甚或癃闭;皮肤四肢瘀紫、表