子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法.doc

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1、子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法2016-01-22陈敦金，孙雯中国母胎医学中国母胎医学中国母胎医学微信号功能介绍“中国母胎医学”由上海市第一妇婴保健院段涛教授担任主编,致力于为全球华人产科医生提供病例分析、专家访谈、文献速递、新闻资讯、热点评论等学术服务。内容涵盖母胎医学临床、科研、管理等领域。作者单位：广州医学院第三附属医院严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血速度快，出血量≥1000ml，在发达国家占分娩总数的1.0％～5.0％。严重产后出血多导致失血性休克、弥散性血管内凝血、席汉氏综合征等严重产科不良结局，是造成母亲死亡的最

2、重要的原因。子宫切除则是对于严重产后出血患者保守治疗失败，危及产妇生命时最终的有效措施，成功率可94.0％～99.0％[1]。目前各国各地区报道子宫切除术的发生率各不相同，大约为0.3‰～2.7‰[2-4]。现将子子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法2016-01-22陈敦金，孙雯中国母胎医学中国母胎医学中国母胎医学微信号功能介绍“中国母胎医学”由上海市第一妇婴保健院段涛教授担任主编,致力于为全球华人产科医生提供病例分析、专家访谈、文献速递、新闻资讯、热点评论等学术服务。内容涵盖母胎医学临床、科研、管理等领域。作者单位：广州医学院第三附属

3、医院严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血速度快，出血量≥1000ml，在发达国家占分娩总数的1.0％～5.0％。严重产后出血多导致失血性休克、弥散性血管内凝血、席汉氏综合征等严重产科不良结局，是造成母亲死亡的最重要的原因。子宫切除则是对于严重产后出血患者保守治疗失败，危及产妇生命时最终的有效措施，成功率可94.0％～99.0％[1]。目前各国各地区报道子宫切除术的发生率各不相同，大约为0.3‰～2.7‰[2-4]。现将子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法做以下介绍。1 严重产后出血子宫切除治疗的指征造成严重产后出血的原因主要为前置胎盘

4、、胎盘植入、子宫收缩乏力、子宫破裂等。当以上原因所致严重产后出血保守治疗不能有效控制出血时，则需立即行子宫切除术，保证产妇结局安全。1.1 胎盘因素 造成严重产后出血的胎盘因素主要包括前置胎盘和胎盘植入，且自20世纪80年代起胎盘因素已成为严重产后出血子宫切除的首要原因。胎盘因素所致的严重产后出血子宫切除率约为64.0％-77.8％，前置胎盘与胎盘植入分别占严重产后出血子宫切除的13.0％～19.4％和46.1％～54.8％[2-4]。近年来，胎盘因素导致产科子宫切除发生率增加主要是因为剖官产率的升高，多次人工流产史，造成子宫内膜损伤、蜕

5、膜发育不良，再次妊娠时导致胎盘附着异常，胎儿娩出后胎盘剥离不完全并且剥离面血窦开放，发生严重产后出血。随着彩超及MRI检查的应用，提高了胎盘异常的诊断，通过完善术前准备，从而降低术中与术后不必要的出血及并发症。尽管如此，由胎盘因素所致的出血量大、出血迅速，保守治疗多难以控制。子宫收缩剂可降低产后出血的风险，但是集中于胎盘因素所致的严重产后出血相关研究仍不多，使用不当致部分胎盘剥离造成严重出血。子宫动脉栓塞对胎盘植入所致的出血成功率约为60.0％～83.0％[1]，但病情极不稳定的严重产后出血患者不宜使用，且胎盘植入子宫肌层存在广泛血管腔隙

6、伴随大量血流则有可能导致栓塞失败。综上所述，当胎盘因素致严重产后出血出现以下指征时，立即行子宫切除术：①穿透性胎盘植入或胎盘植入面积大于10cmX10cm，胎盘分离困难，剥离可造成大量出血时；②胎盘植入保守治疗合并官腔严重感染(如绒毛膜羊膜炎等)或穿孔时，或产妇出现败血症或脓毒血症时；③严重胎盘早剥，子宫胎盘卒中时，子宫收缩力减弱，促凝物质进入母血循环，造成凝血功能障碍，保守治疗疗效欠佳时；④保守治疗失败，出血难以控制，无生育要求时。胎盘因素致严重产后出血有其特殊性，需提早做好子宫切除术准备。1.2 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力是造成严重产

7、后出血最常见的原因，是子宫切除的重要因素之一。官缩乏力性严重产后出血子宫切除率约为12.9％～26.0％[2-4]。宫缩乏力性严重产后出血子宫切除原因较多，妊娠合并症、不良孕产史、子宫病变等原因是官缩乏力性严重产后出血常见原因。目前保守治疗多能有效控制出血，大大降低了官缩乏力性严重产后出血所致的子宫切除。第三产程积极使用子宫收缩剂可降低官缩乏力性严重产后出血(≥1000ml)的风险，子宫加压缝合以及子宫动脉结扎操作简单、安全，止血有效率达80％～100％。动脉栓塞治疗严重产后出血的成功率为70％～100％，产后出血患者延迟栓塞时间、技术问

8、题是导致失败的原因[1]。因此，对于官缩乏力性严重产后出血患者保守治疗有一定的局限性，而选择子宫切除术的指征是：当保守治疗无效，出血无法控制，或产妇出现凝血功能障碍或多器官功能衰竭时，需紧急行