2019年第3季度医疗质量检查汇总.docx

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1、2019年第三季度医疗质量检查汇总2019年第三季度医务科分别对全院的归档病历病历质量，病历是否及时归档病历、运行病历、等进行了全面的检查，9.28医务科组织各科主任及质控人员对核心制度、归档病历、运行病历、门诊病历、医疗安全等一、现将检查情况汇报如下：一、归档医疗病历质量：每月二位主任互查归档病历各10份，存在主要问题如下两科主任互查存在问题有:(返修4份，二病区各2份)一病区；病程记录眼底前后不一致，术后时间错误，血糖高16.3mmol/L,没有标注餐前餐后，医患沟通治疗过程错误3份，手术切口

2、前后不一致专科检查左、右眼体征描述相反；.诊断与描述不相符；主诉时间与现病史时间不相符；病历主任医师缺少签名手术安全核查表手动签名错误；Oct、心电图等特殊检查无详细记录；住院评估表评估不全面；二病区;病程记录空行多份，自愿手术知情同意书空项，医嘱时间顺序颠倒，OCT病历中无记录，病程记录瞳孔大小前后不符，术前讨论参加医生应为本科医生。术后视力较术前降低，未寻找原因；术前专科检查与术后不相符；（术前角膜斑翳、术后角膜透明）；CHA手术风险评估表P1、P2评估界限不清，勾选错误；季度医疗质控检查抽查

3、运行病历存在问题：抽查运行中的病历4份，存在问题：（1）入院第二、三天无查房记录，首次病程与入院第一天查房记录不吻合，病情分析不准确（2）入院录有空项，主治医师查房病情分析不详细，病程记录用词不当如“手测眼球硬”。二、运行病历质量：本季度医务科共抽样检查了80份运行病历，检查发现上月病历问题下月都能修改纠正，质量在逐渐提高，电子病历也在运行中过程不断的得到完善。但仍存在着不足，主要存在问题有：7月份医务科共抽样检查了24份运行病历，检查发现本月病历质量较上月稍有提高，电子病历在运行中已得到不断的完

4、善，上月出现的大部分问题已得到纠正。但仍存在着不足，主要存在问题有：1、术前讨论：本科住院医师没有参加讨论。2、手术记录：二份手术记录单，记录手术医生与实际手术者不符。3、病程记录：少数病历三级查房没有。个别病历对治疗效果没有记录。如青光眼从入院到出院眼疼有无缓解没有根据实测记录。4、时效性差仍需加强、仍有病历没有按时完成病程记录、手术前讨论、院感调查表。8月份医务科共抽样检查了24份运行病历，主要存在问题有：1、多份病历手术记录与院感病例调查表内手术医师不是同一人，手术记录手术医师签名现手术者不

5、符。医嘱中有术中用药而手术记录中没有记。2、仍有病历病程记录，手术记录，术前小结不能在规定时间内完成，院感调查表出现滞后。手动签名空项。3、病程记录及病史不能做到客观、真实、准确及时的反映病情变化。4、书写问题：个别病历有错别字。记录内容前后不一致。9月份医务科共抽样检查了32份运行病历，检查发现本月病历质量较好，特别是时效性完成的较好，超时完成现象已很少，而且上月出现的大部分问题本月已得到纠正。存在着不足较少，主要存在不足有：3、个别病历手术前讨论无手术医生参加。4、仍有个别院感调查表出现滞后。

6、手动签名空项。5、书写问题：既往史描述不专业，如左脚腕外骨折术后5年，个别病历有错别字。6、术前小结拟施手术与所做手术不符。三、病历归档情况：本季度出院病历每月分2次归档，做到了全部按时归档。四、核心制度执行情况：1.本季度共抽查份门诊病历81份，其中只有1份不合格，不合格原因为：无现病史，无即往史，没有日期。抽查门诊处方100份，1份不合格，合格率为99%.不合格原因为：用法错误。2.二级质控。科室质控记录科主任签名有空项，科室9月份质控记录滞后。3.患者安全管理：手术安全核查表填写完整，手术部

7、位标识及手术安全制度执行规范。4.值班、交接班制度执行情况：医师交班报告符合要求。5.医疗安全（不良）事件记录本，上报一起Ⅲ级不良事件。6.临床“危急值”管理：本季度无记录。五、医院感染主要问题有：门诊治疗台个别抽屉有积尘。医疗废物没有做到日产日清、三号诊室医废混放。病区：紫外线车底部有积尘；手卫生月反馈总结滞后，开启后的碘伏瓶盖不严密无菌纱布未按有效期的远近顺序放置、领用量过大。启用后新拖把无标识手术室清洁工作不彻底，手术床下有积尘、存放无菌物品架及转运车有微尘。接触病人前、后手卫生依从性有待提

8、高。半限制与限制区间门关闭不严。环境卫生学监测手术区二次不合格。供应室：过期的无菌纱布存放在操作台，没有拆除外包装2.紫外线灯管强度检测超半年。手卫生检查；手卫生依从性监测，定期对各科室手卫生执行情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考核，本季度共监测时机数102人/次,依从性为77.9%，洗手合格率81.8%,抽查七步洗手法4人，洗手正确率为76%，季度检查投考6人进行了七步洗手法操作，操作规范。六、改进建议：医务科已将本月存在的医疗质量问题以书面的形式反馈到各科室。请科室对照检查存