唐氏综合征 神经管缺陷产前筛选申请表

唐氏综合征 神经管缺陷产前筛选申请表

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1、甘肃省红十字会黄河医院唐氏综合征/神经管缺陷产前筛选申请表姓名:送检科室:床号:门诊号/住院号:送检医生:工号:电话或地址:出生日期:年月日孕周:周天(LMP□/BPD□)末次月经:年月日种族:身高:cm体重:kg既往病史:胰岛素依赖性糖尿病□/DS□/NTD□检验项目:Ⅰ期(孕7-13周):唐氏综合症Ⅱ期(孕14-21周):唐氏综合症和神经管缺陷唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查知情同意书尊敬的患者:欢迎您来到我医院进行产期检查。为了让您的宝宝健康平安出生,我们愿意竭尽全力为您和您的宝宝服务。根据《中华人民共和国母婴保健法》和《产前诊断技术管理

2、办法》规定,为孕妇提供孕产期保健服务,在产前检查中,医师发现或者怀疑胎儿异常的,应当对产妇进行产前诊断。由于胎儿生长发育极易受到许多来自遗传和周围环境的影响,因此导致我国每年有约100万有出生缺陷的孩子出生,其中因染色体异常而导致严重智力低下的先天愚型儿(又称唐氏综合症患儿),我国平均每20分钟就有一个出生。唐氏综合症(Down’SyndromeDS),又称先天愚型或21三体综合征,是胎儿先天缺陷中最常见的原因之一,其主要特征为严重的先天性智力障碍,特殊的面容,并常伴有各种先天性畸形,其出生率约占活产新生儿的1/700-1/800。每年广州市

3、出生的新生儿约10万,其中患唐氏综合症的新生儿可能约为120余人(发病率1/800)。以每例唐氏综合症患儿将给社会造成25万元的经济负担计算,每年可给社会和家庭造成约3000万元的经济负担。由于唐氏综合症缺乏有效的治疗手段,产前发生唐氏综合症,防止和降低唐氏综合症的出生,是当前围产优生和产前诊断的重要任务。鉴于此点,国际上通过多年的研究,寻找到一种简便、对胎儿无创伤性、可靠的筛选方法,既我院现在用的目前国际上最推荐的检验方法,对每一位怀孕的妇女进行先天愚型儿和神经管缺陷儿的筛选检查。为了筛选出怀先天愚型儿的孕妇,在怀孕7-21周时,我院运用孕

4、妇的年龄、体重、孕周、既往病史、种族,检验怀孕后相关的多项血生化指标(PAPP-A、β-HCG、AFO),通过风险软件计算每一个孕妇所怀宝宝可能怀先天愚型儿的概率。当然这仅仅是预测的风险度,并不是确诊。对于检查有高风险度的孕妇,我们会通知您,建议您到本院优生遗传门诊作进一步的产前诊断检查。当然,我院虽然运用的检查方法是目前国际上最推荐最良好的方法,但是由于医学本身发展的局限性,不可避免地存在一定的漏诊情况。如目前的筛选方法对先天愚型儿的检出率为80%-90%(目前这已是相当好的检出率),综上所述,(但由于实验方法本身的局限性所导致的漏诊后果)

5、,本院告知人(医师)无需负担任何法律责任。我已仔细阅读以上内容,对医生的解释表示清楚和理解,经慎重考虑,我(填同意或不同意)做此检查。患者(亲属)签名:日期:年月日时分亲属与病人的关系:亲属身份证号:检查(治疗)日期:年月日时分医师签名:

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