翼状胬肉的临床路径.doc

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1、翼状胬肉切除术的临床路径适用对象：第一诊断为翼状胬肉（ICD-10：H11.001）行翼状胬肉切除加头转移术（IOL）（ICD-9-CM-3：11.39001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2-3天（手术准备日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开具检查检验单□初步确定诊治方案和特殊检查项目□核验各项检查结果正常□手术医嘱□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师

2、查房记录、术前小结等□向患者及家属交待术前、术中、术后注意事项□签署手术知情同意书重点医嘱长期医嘱：□眼耳鼻喉科护理常规□二或三级护理□饮食：根据患者情况而定□抗菌药物眼药水点术眼临时医嘱：□血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血□凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、血糖□心电图、胸部X线平片□必要时行心脏超声、心功能、肺功能检查□眼科相关检查长期医嘱：□眼耳鼻喉科护理常规□二或三级护理□饮食：根据患者情况而定□抗菌药物眼药水点术眼□其它相关治疗临时医嘱□术前医嘱：□拟于明日手术室局麻加表麻下行左/

3、右眼翼状胬肉切除术加头转移术□术前1小时眼睑结膜冲洗□术前术眼剪眼睫毛□术前用药□术中特殊用药带药主要护理工作□介绍病房环境、设施及设备□入院护理评估□健康教育□患者活动：无限制□饮食：根据患者情况而定□执行入院后医嘱□心理支持□指导进行相关检查等□静脉采血□患者活动：无限制□饮食：根据患者情况而定□健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教□术前沐浴、更衣□告知患者及家属术前流程及注意事项□术前手术物品准备□执行医嘱病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期

4、住院第4-5天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作□术前再次确认患者姓名、性别、年龄、手术眼别□施行手术□完成手术记录□完成术后小结□向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱：□眼耳鼻喉科护理常规□二或三级护理临时医嘱：□根据病情需要制定长期医嘱：□眼耳鼻喉科术后护理常规□二或三级护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水点术眼临时医嘱：□根据病情需要制定主要护理工作□随时观察患者情况□术前冲洗结膜囊□术前术眼包扎□术后心理护理与基础护理□执行医嘱□术后健康教病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师

5、签名日期住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2天）住院第7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□检查患者术眼□住院医师完成常规病程记录□上级医师查房□观察病情变化□检查患者术眼□住院医师完成常规病程记录□上级医师查房□明确是否符合出院标准□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□通知出入院处□通知患者及家属□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：□二或三级护理（视情况）□抗菌药物+类

6、固醇激素眼药水□抗菌药物（视情况）临时医嘱：□根据病情需要制定长期医嘱：□二或三级护理（视情况）□抗菌药物+类固醇激素眼药水□抗菌药物（视情况）临时医嘱：□根据病情需要制定临时医嘱：□今日出院出院医嘱：□出院后相关用药主要护理工作□随时观察病情□执行医嘱□随时观察病情□执行医嘱□出院指导□办理出院手续□复诊时间□作息、饮食、活动□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名