翼状胬肉临床路径.doc

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1、翼状胬肉临床路径一、翼状胬肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）+行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，2006年版）。1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，2006年版）。1.选择治疗方案的依据：根据裂隙灯

2、检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。（1）进行性翼状胬肉；（2）胬肉已近瞳孔区影响视力；（3）翼状胬肉影响眼球运动。2.手术方式:单纯胬肉切除手术。（四）标准住院日为3天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：（1）术前常规检查；（2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。（七）选择用药。术眼滴用抗菌药物

3、眼液1-3天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。2.手术方式：翼状胬肉切除术。3.手术内置物：无。4.术中用药：无。5.输血：无。（九）术后住院恢复1-2天。1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。2.术后用药：局部用抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。（十）出院标准。1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。2.眼球运动无异常。（十一）变异及原因分析。1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者不进入路径。2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤

4、），不进入路径。二、翼状胬肉临床路径表单适用对象：第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）+行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天日期住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及查体□上级医师查房□完成眼科特殊检查：AB超、角膜测厚□完成术前小结、病历书写□完成眼科特殊检查□上级医师查房，术前评估□签署有关知情同意书□完成手术记录及术后病程□上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□眼科二级护理常规□饮食（普食/糖尿病

5、饮食/其它）□抗菌药物眼液临时医嘱：□测眼压□外眼像（必要时）□验光□视野,电生理检查（必要时）□眼部AB超（必要时）□角膜测厚（必要时）长期医嘱（术后）：□眼科二级护理常规□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）□抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液□非甾体类滴眼液（必要时）临时医嘱：□局麻下单纯翼状胬肉切除术主要护理工作□入院宣教（环境、规章制度、饮食、治疗、检查、用药、疾病护理等）□入院护理评估□执行医嘱、生命体征监测□执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况□健康宣教：疾病相关知识□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期

6、住院第3-5天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察角、结膜伤口、炎症反应、眼球运动等□完成病程记录□决定出院时间□上级医师查房□观察角、结膜伤口、炎症反应、眼球运动等□完成病程记录□决定出院时间重点医嘱长期医嘱（术后）：□眼科术后二级护理常规□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）□抗菌药物、糖皮质激素眼液□非甾体类滴眼液（必要时）□每日换药临时医嘱：□视力、眼压、外眼像（必要时）长期医嘱（术后）：□眼科术后二级护理常规□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）□抗菌药物、糖皮质激素眼液□非甾体类滴眼液（必要时）临时医嘱：□视力、眼压、外眼像（必要时）□出院医嘱：抗

7、菌药物眼液、糖皮质激素眼液及非甾体类眼液（必要时），定期门诊复查主要护理工作□执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况□健康宣教：疾病相关知识□术后心理与生活护理□出院指导：生活、饮食、用药等□执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况□健康宣教：疾病相关知识□术后心理与生活护理□出院指导：生活、饮食、用药等病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名医嘱模块抗菌药物眼液1.糖皮质激素眼液1.非甾体类滴眼液1.其他相关治疗用药1.出院带药1.