复发性流产上课讲义.ppt

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1、复发性流产的诊治新乡市中心医院医院产一科李辞妹概念：反复性流产：自然流产连续发生3次或3次以上发生率约占妊娠总数的1－5％下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％二、病因学主要因素解剖因素、内分泌因素、遗传因素感染因素、免疫学因素其他因素男性因素、不良生活习惯合并内科疾患原因不明1、解剖因素：占12％－15％子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫子宫动脉阻抗增高宫腔粘连子宫肌瘤、子宫腺肌病宫颈机能不全2、内分泌因素：占10％－20％黄体功能不全多囊卵巢综合征高泌乳素血症甲状腺疾病糖尿病3、遗传因素：占3％－8％夫妇染

2、色体异常胚胎染色体畸变基因异常4、感染因素：占50％。5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60％以上为免疫因素所致。与免疫有关的RSA抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性，接受免疫抑制治疗后可妊娠成功抗磷脂抗体阴性自身免疫型RSA发病机制自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体狼疮抗凝抗体（LA）抗心磷脂抗体（ACL），与RSA最密切相关，出现频率90％以上，远高于LAACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率（联合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率），为减少漏诊率，应以双指标检测为主，至

3、少检测5次以上。高凝状态血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态母胎界面蜕膜免疫病理自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓，血管壁有C3沉着蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着遗传倾向与易感基因多态性QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女RSA诊断和治疗系统的病因筛查流程一般检查：包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术；特殊检查：染色体检查：夫妇染色体核型

4、分析、绒毛培养细胞核型分析；解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查；内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等；巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测；血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（Gmp－140）和部分凝血活酶时间（APTT）；自身抗体检测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ENA抗体（抗可抽提的核抗原抗体），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗体）、抗β2-糖蛋白-1抗体（抗β2-GP-1抗体）、LAC（狼疮抗凝因子）等；其他免

5、疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。分类和分型非免疫型RSA染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型免疫型RSA自身免疫型RSA实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。同种免疫型RSA患者有3次或3以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素，自身抗体检测阴性，排除自身免疫性疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性RSA筛查流程建立抗磷脂抗体联合检测

6、法ACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测方法单纯检测ACL，漏诊率14.29%(13/91)单纯检测抗β2-GP-1抗体，漏诊率64.84%(59/91)联合ACL和抗β2-GP-1抗体，漏诊率极低优化自身抗体检测对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%，5次筛查阳性率为17.75%，与4次比较有显著差异(P=0.041)，所以检测5次最优。大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于3周自身免疫型RSA的治疗个体化－小剂量－短疗程治疗方案建立观察指标血凝指标：Aptt,D-D二聚体；血小板聚集

7、指标：PAGT,GMP-140；抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。观察时间孕前：一次/3～6周；孕后：分为早、中、晚三期观察；个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和抗凝药物。治疗起始时间预防性：孕前（D5/D+2/D+7）；治疗性：一旦妊娠即开始用药。监测指标和治疗方案选择观测指标PagT和GMP-140D-二聚体自身抗体升高正常升高正常ACL/LAC持续阳性、高滴度SLE患者用药情况小剂量阿司匹林(25mg/日)低分子肝素(5000u/d)小剂量肾上腺皮质激素(强的松5mg/日)肾上腺皮质激素根据病情调整剂量1

8、.A用于单纯PagT/GMP-140升高的患者2.P用于单纯自身抗体滴度升高的患者3.L用于单纯D-二聚体升高的患者4.A+L用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者5.A+P用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者6.L+P用于D-二聚体和自身抗体