糖尿病肾病诊治课件

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1、糖尿病肾病糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234目录糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234DN与DKD概念的提出KDOQI《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》提出之前，DM患者出现的肾损害多被定义为DM肾病（DN）DN的诊断主要依靠临床表现1型DM患者，经肾活检，临床诊断的DN中有相当部分患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之间的变异很大这种状况在2型糖尿病患者中更常见DN是作为临床诊断，还是病理诊断？临床与病理表现的不相

2、符，往往会造成DN诊断的混乱DKD的诊断☆2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病肾损害的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应考虑：①大量蛋白尿②微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年者☆通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致则被定义为糖尿病肾小球病（Diabeticglomerulopathy，DG）☆2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会正式应用DKD取代了DN，但我国目前仍然还在沿用糖尿病肾病（DN）这一概念糖尿病肾病的临床诊断5～10年糖尿病史临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损

3、等特征性表现同时合并视网膜病变除外其它肾损害2型DM患者出现以下情况时应考虑并发非DM肾病无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率迅速降低急剧增多的蛋白尿或肾病综合征顽固性高血压血尿其它系统性疾病的症状或体征ACEI或ARB开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%糖尿病肾病的自然病程（1）早期肾病的特点为微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min）约80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄将以每年10～20%的速度增加，历经10～15年，发展到临床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同时伴有高血压的出现

4、，该期为显性肾病。一旦发生显性肾病，若未予干预，肾小球滤过率在数年内将逐渐下降，下降速度因人而异（2～20ml/min/year）。糖尿病肾病的自然病程（2）GFR一旦开始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者间没有显著差异。约50%显性肾病的1型糖尿病患者在10年内发展到ESRD，75%患者在20年内发展到ESRD。较高比例的2型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不断提高，越来越多的2型糖尿病由于生存期延长而发展到肾功能衰竭。02511-231

5、3-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压功能改变↑GFR可逆性白蛋白尿↑肾体积结构改变↑肾小球基底膜厚度系膜扩张糖尿病肾病的自然病程（3）糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234糖尿病肾病的发病机制多因素综合作用的结果☆糖代谢紊乱☆肾脏血流动力学的改变☆多种细胞因子☆遗传背景DN的致病途径-糖代谢异常多元醇（山梨醇）代谢通路的激活蛋白激酶C（PKC）糖基化终末产物（AGEs）葡萄糖转运蛋白（GLUT1）DN的致病途径-血流

6、动力学改变全身高血压影响肾内血流动力学改变DN的致病途径-细胞因子的作用肾小球血流动力学胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板来源生长因子（PDGF）细胞肥大转化生长因子（TGF-β）、IGF-1细胞外基质代谢TGF-β、IGF-1、PDGF细胞增殖PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF）胰岛素信号传递肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1细胞凋亡TNF-α、TGF-β1糖尿病肾脏局部活性因子↑血管紧张素Ⅱ血栓素内皮素血小板衍生因子PKC↑TGF-β↑ECM合成↑肾小球高滤过高血糖AGE↑ECM降解↓肾小球硬化肾小球肥大糖尿病肾

7、病的发病机制糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234糖尿病肾病的分期（Mogensen分期）分期病理表现临床表现1高滤过期肾小球肥大GFR2无症状期肾小球基底膜增厚间断MAU系膜扩张GFR较高或正常（活检）3MAU期GBM明显增厚MAU小动脉壁玻璃样变轻度高血压4临床肾病期部分肾小球硬化尿常规蛋白阳性灶状肾小管萎缩GFR降低肾间质纤维化血压明显升高5肾衰竭期多数肾小球硬化出现肾性贫血多灶性肾小管萎缩肾功能异常肾间质广泛纤维化血压明显升高糖尿病肾病的病理改变（1）☆光镜下：早期可

8、只表现为肾小球肥大随着病情进展出现典型三大病理特征：①弥漫性系膜成分增多：以基质增加为主，1型糖尿病患者在糖尿病起病4～5年后即可出现，而在2型糖尿病患者则无法预估②肾小球基底膜增厚：在糖尿病发病1.5～2.5年内即可出现③渗出性病变：表现为包曼氏囊内的滴状物“肾小囊滴”或肾