糖尿病肾病诊治策略ppt课件

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1、糖尿病肾脏疾病诊治策略淄博市中心医院肾内科周忠民糖尿病肾脏疾病（DKD）作为糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病致残致死的主要原因。DKD是目前欧洲和美国致终末期肾病（ESRD）的首要原因，其在我国ESRD中所占比例逐年上升，给家庭与社会带来了沉重的经济负担。积极防治DKD，减少其进展为ESRD意义深远。疾病正名DKD取代DN分期目标UAER与GFR共存鉴别诊断DKD有别于糖尿病合并肾病治疗要点遵循指南、综合干预相关指南筛查与治疗疾病正名DKD取代DN2007年美国肾脏病基金会(NKF)颁布的《肾脏病/透析临床

2、实践指南（K/DOQI）》指出，既往临床应用常用的专业术语“糖尿病肾病（DN）”被“糖尿病肾脏疾病（DKD）”所取代，后者更准确，特指临床考虑由糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变。分期指标UAER与GRF共存临床上根据尿白蛋白排泄率（UAER）将DKD分为5期。由于DKD属于慢性肾脏病（CKD）之一，K/DOQI指南按GFR将其分为5期。（见图表）前3期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通过UAER检查发现异常。自第IV期起，尿常规检查尿蛋白呈阳性，称为临床DKD。UAER测定

3、结果受多因素影响，包括运动、感染、发热、高血糖、高血压等。3~6个月内重复监测2次UAER，2次均为阳性可诊断DKD，若1次阳性而1次阴性，应进行第3次监测。表2K/DOQI指南依据GFR的CKD分期1期：肾损害，GFR正常或升高（肾损害指出现病理改变或损害指标，包括血尿或影像学检查异常）；2期：肾损害伴GFR60~89ml/min*1.73m2；3期：GFR30~59ml/min*1.73m2；4期:GFR15~29GFR30~59ml/min*1.73m25期：GFR<15ml/min*1.73m2鉴别

4、诊断DKD有别于糖尿病合并肾病糖尿病患者若存在大量蛋白尿、微量白带白（MAU）合并糖尿病视网膜病变（DR）,或I型糖尿病病程10年以上，应考虑DKD。值得注意的是，糖尿病合并肾脏疾病并不等同于DKD。出现下列情况时，更应注意鉴别诊断：1、无DR；2、GFR迅速下降；3、蛋白尿急剧增加或出现肾病综合症；4、尿沉渣活动表现，有形成分增多；5、合并其它系统系统疾病（如自身免疫疾病）的症状或体征；6、ACEI或ARB起始治疗后2~3个月内，GFR下降>30%；7、肾功能异常，但无大量蛋白尿；8、肾病综合症持续时间长

5、，但肾功能正常。治疗要点遵循指南、综合干预DKD尚无特效疗法，提倡早期诊断与治疗，通过包括生活方式干预等综合措施，控制导致病情进展的潜在危险因素。一般治疗限盐限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助于血压控制，对于DKDIV期以上的患者尤为重要。戒烟1型和2型糖尿病患者在发生DKD后戒烟均可获益，能降低疾病进展风险30%。控制体重超重患者体重指数（BMI）下降有助于稳定肾功能或减少蛋白尿。K/DOQI指南建议DKD患者将BMI控制在18.5~24.9Kg/m2。一般治疗低蛋白饮食有助于明显减少蛋白尿和延缓GFR下

6、降，有效延缓DKD进展。美国糖尿病学会(ADA)建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在0.8~1.0g/kg体重。K/DOQI指南给出了相同建议。近期发表的PROTEKT研究显示，控制每日蛋白质摄入量为0.6g/kg体重联合α-酮酸治疗能更有效减少蛋白尿。其他糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。血糖控制今年发表的多项前瞻性随机对照研究证实，强化血糖控制可延缓1型和2型糖尿病患者产生MAU，并延缓MAU发展至临床蛋白尿的进程。临床医生须综合考虑患者的年龄及并发症等因素，合理选择降糖药物种类与剂量，明确强化

7、血糖控制目标值。为尽可能防止MAU发生，2007年《中国2型糖尿病预防指南》建议尽早强化血糖控制，使糖化血红蛋白<6.5%。血压控制目标血压：ADA建议，糖尿病合并高血压患者将血压控制在130/80mmHg以下。K/DOQI指南建议，CKD1~4期糖尿病高血压患者目标血压应<130/80mmHg。药物选择：ACEI(洛汀新)和ARB（代文）是目前心肾保护证据最多的药物，用于治疗DKD的主要目的是控制血压，减少尿蛋白或MAU，改善或防止肾纤维化，但减少尿蛋白剂量往往大于控制血压剂量。K/DOQI指南建议，CK

8、D1~4期糖尿病合并高血压患者应接受ACEI(洛汀新)和ARB（代文）治疗，常与利尿剂联用；ACEI(洛汀新)和ARB（代文）在延缓1型和2型糖尿病合并高血压患者的肾脏疾病进展（以大量蛋白尿为标志）方面较其他降压药物更有效；对于DKD合并高血压患者，ACEI、ARB和非二氢吡啶类钙拮抗剂较其他降压药物能更有效减少蛋白尿；为达到目标血压，通常须联用多种降压药物。ACEI联合ARB须谨慎：联合治疗能双重阻断RAAS系