糖尿病肾病的诊治

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1、糖尿病肾病的诊治心血管病心血管疾病增长2～4倍与65%～75%糖尿病死亡有关中风中风危险性增加2～4倍非创伤性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病变成年人中新发失明的主要原因神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因终末期肾病的主要原因肾脏病变视网膜病变微血管病变（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）大血管病变（一般管腔直径>500微米）(动脉粥样硬化为主）患病率高致残率高死亡率高医药费高糖尿病足糖尿病的危害糖尿病肾病（Diabeticnephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病(Diabetic

2、KidneyDisease,DKD)所替代。糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（Diabeticglomerulopathy）。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.肾脏损伤(肾脏结构或功能

3、异常)≥3个月,可以有或无肾小球滤过率（GFR）↓,可表现为下面任何一条:病理学检查异常肾脏损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.慢性肾脏病（CKD）的定义分期描述肾小球滤过率（ml/min/1.73m2）1肾损害，肾小球滤过率正常或增加≧902肾损害，肾小球滤过率轻度下降60-893肾小球滤过率中度下降30-594肾小球滤过率重度下降15-295肾衰竭（尿毒症）<15（或透

4、析）NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.慢性肾脏病的分期JAMA.2007;298(17):2038-2047美国CKD的最新资料—CKD患病率13%CKD增加的原因是糖尿病、高血压患病率的增加。局限性：一次性的断面研究；没有包括CKD5期患者。慢性肾脏病的病因中国欧美慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾损害高血压肾损害慢性肾小球肾炎肾小管间质疾病遗传性疾病遗传性疾病其他糖尿病肾脏疾病患病率和发病率T1DMMT2DMM微量白蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率诊断后病程（年

5、）351015202510-25%15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%2007年上海新增ESRD患者1334慢性肾炎：45.38%糖尿病肾病：18.03%高血压肾硬化：16.07％多囊肾：4.15%其它：16.37%日本、欧洲、美国DN占新导入的ESRD的40-60%发病机制DN的发生发展是多因素共同参与的结果，主要包括：遗传因素血液动力学异常（肾小球高灌注）高血糖糖基化终末产物（AGE)肾素-血管紧张素-醛固酮系统（

6、RAAS)激活脂毒性蛋白激酶C活化多元醇旁路激活氧化应激晚期氧化蛋白产物潴留发病机制糖尿病肾病（肾小球病变）的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过期正常正常---肾小球肥大Ⅱ期间断白蛋白尿期或休息正常肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化Ⅴ期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊

7、断线索①确诊有糖尿病（1型或2型）②伴肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）③T2DM伴DR④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据①1型糖尿病病程常超过10年伴微量白蛋白②2型糖尿病，微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变③持续、大量白蛋白尿④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。必要时肾活检病理诊断有糖尿病和蛋白尿是否就是糖尿病肾病？2型糖尿病患者合并微量白蛋白尿者41%由非DN引起合并肾病综合征者49%由非DN引起青春期后Ⅰ型DM患者，有明显蛋

8、白尿同时合并视网膜病变者几乎可确诊DN糖尿病肾病的鉴别诊断出现下列情况应考虑并发其他慢性肾脏病无糖尿病视网膜病变肾病起病急、快速出现尿蛋白增加或肾病综合征，GFR快速下降顽固性高血压尿沉渣表现异常（血尿、白细胞尿、管型尿等）其他系统性疾病的症状和体征ACEI/ARB治疗后2-3月内GFR下降>30%糖尿病肾病肾活检指征肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型）既往曾有非糖尿病的肾脏病史