糖尿病合并肾病的诊治

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1、糖尿病合并肾病的诊治1.病例摘要：患者男性，34岁。主因“口渴多饮、多尿12年，发现尿蛋白1年半。”于2010年2月21日入院。现病史：患者12年前无明显诱因出现口渴多饮、多尿，明显升高，诊断为2型糖尿病。先后口服多种降糖药控制血糖，监测空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖7-12mmol/L。自2008年9月，反复查尿常规示蛋白（++），同时发现血压水平升高，查肾功能正常，无水肿，改为皮下注射诺和灵30R控制血糖，血糖控制满意。2010年1月患者右足烫伤后出现颜面及肢体水肿，小便泡沫增多，查尿蛋白（+++），肾功能正常，血压140-160/90

2、-100mmHg。当地医院诊断为糖尿病肾病，予代文80mgBid+洛汀新10mgqd+拜新同30mgqd控制血压。2010年2月就诊于我院门诊，查糖化血红蛋白（HbA1C）6.9%；尿常规+沉渣：尿蛋白（PRO）≥3.0g/L，潜血（BLD）80Cells/uL；24小时尿蛋白定量9.41g/24h；肾功能血清肌酐(Cr)137umol/L，血清尿素氮(BUN)7.70mmol/L，眼科门诊查眼底诊断双眼糖尿病视网膜病变（0-1期）。本次为进一步诊治入我科住院治疗。自发病以来否认视物模糊、手足麻木、偏身汗出异常、大便腹泻便秘交替，否认关节疼痛、皮疹、发

3、热，否认心悸胸痛及间歇性跛行，体重保持平稳无明显变化。家族中父亲35岁确诊2型糖尿病；姑姑和表兄均患糖尿病。入院查体：BP：140/95mmHg，体重73kg，身高183cm，BMI：21.80kg/m2。双眼睑轻度浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻-中度可凹性水肿，双足皮温正常，双足背动脉搏动正常。中医四诊情况：颜面及双下肢浮肿，纳眠均可，大便偏干，小便泡沫多，夜尿1-2次。舌质暗红，苔薄白腻，舌下脉络轻度青紫迂曲。寸口脉弦滑。诊治经过：入院后予低盐

4、低脂糖尿病饮食，予胰岛素控制血糖、络活喜5mgqd+安博诺1#qd+蒙诺10mgbid联合控制血压。中医方面，首诊辨证为脾肾亏虚、水湿内停、兼有血瘀，治以健脾补肾、利水活血为法，药用：生黄芪50g，当归、菟丝子、山萸肉、生熟地黄、丹皮、川芎各10g，茯苓、泽泻、泽兰各15g，鬼箭羽、益母草各30g，车前子20g，每日一剂，水煎服。实验室检查方面，尿常规+沉渣：PRO5.0g/L，BLD150cells/ul。24小时尿蛋白定量：7.94g/24h。肝功能：总蛋白（TP）49g/L，白蛋白（Alb）24g/L。肾功能：Cr82umol/L，BUN6.26

5、mmol/L。血脂：总胆固醇（TC）10.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）6.88mmol/L。总补体活性（CH50）24.0U/ml（正常值26～55），补体C30.46g/L（正常值0.6～1.5），补体C40.08g/L（正常值0.12～0.36），。免疫电泳：未见单克隆蛋白。血沉（ESR）：44mm/h。抗核抗体（ANA）：1:320阳性。抗双链DNA（ds-DNA）：DNA-IF阴性、DNA-ELIS204IU/ml，。抗ENA抗体、ANCA、CRP、ICA、GAD均阴性。眼科会诊复查眼底：双眼糖尿病视网膜病变I期。为明确尿

6、蛋白原因，于2010年3月9日行肾穿刺活检术，组织病理符合系膜毛细血管增生性肾炎。复查24小时尿蛋白定量：8.99g/24h。肝功能：TP 42g/L，Alb19g/L。肾功能：Cr90umol/L，BUN13.11mmol/L。予口服醋酸泼尼松片70mgqd、静脉注射环磷酰胺（CTX）0.2gqod治疗。并根据血糖、血压、24小时出入量变化情况调整降糖、降压、利尿治疗方案。中医方面，患者颜面、肢体水肿明显，疲劳乏力，舌体胖大，舌质暗红，苔薄白腻，脉细，辨证为脾肾阳虚、水湿内停、瘀血内阻，治以健脾补肾，温阳利水，活血化瘀为法，药用在原方基础上，加桂枝、

7、汉防己各10g，芡实、猪苓、大腹皮各15g，水红花子20g，生薏仁30g，每日一剂，水煎服。上述方案治疗3周后，复查24小时尿蛋白定量降至5.68g/24h。肝功能：TP42g/L，Alb22g/L，A/G1.0。肾功能：Cr79umol/L，BUN7.77mmol/L。血压110-120/70mmHg，血糖控制满意，患者症状明显减轻，颜面及肢体水肿基本消失，监测体重下降至70.5kg。调整中药处方，在原方基础上去桂枝、汉防己、芡实、猪苓、大腹皮、水红花子、生薏仁，加炒白术、银花、荆芥碳各15g，防风10g，生草6g，每日一剂，水煎服。于2010年4月

8、9日病情好转后出院。出院诊断：1.糖尿病，2型糖尿病可能大，糖尿病视网膜病变I期；2.系膜毛细