康复医学---骨折康复ppt课件.ppt

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骨折后的康复连云港市第一人民医院灌南分院新区人民医院主讲人陈碧波 内容提要骨折的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折临床愈合标准骨折治疗的原则骨折的康复评定内容骨折后康复治疗的原则及方法常见骨折的康复治疗 学习目标熟悉骨折的全身表现、局部表现及X线检查。熟悉骨折的并发症、临床愈合标准、骨折的治疗原则。掌握骨折的康复评定内容。掌握骨折后的康复治疗原则及方法。掌握常见骨折的康复治疗。 一、概述骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断。骨折后的康复，是骨折治疗过程中的重要组成部分。正确和及时的康复治疗可以促进骨折愈合，防止或减少后遗症、并发症的发生。为了正确指导或实施骨折后的康复治疗，必须熟悉并掌握与骨折诊断、治疗相关的一些基本知识。 1．根据骨折的原因分类2．根据骨折的程度分类3．根据骨折处是否与外界相通分类4．根据骨折端稳定程度分类（一）骨折的分类 1．根据骨折的原因分类创伤性骨折疲劳骨折病理骨折 2．根据骨折的程度分类（1）不完全骨折包括裂缝骨折青枝骨折 横骨折斜骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷骨折骨骺分离等（1）完全骨折 3．根据骨折处是否与外界相通分类闭合性骨折开放性骨折 4．根据骨折端稳定程度分类稳定性骨折不稳定性骨折 裂缝骨折青枝骨折横形骨折压缩骨折嵌插骨折稳定性骨折 斜形骨折螺旋形骨粉碎性骨折不稳定性骨折 骨折端的移位方式成角侧方短缩分离旋转 （二）骨折的临床表现及X线检查1．全身表现骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折可因大量出血、剧烈疼痛导致休克。严重的开放性骨折或并发胸部、腹部或骨盆内重要脏器损伤时也会引起休克2．局部表现骨折的专有体征有畸形、异常活动和骨擦音或骨擦感。骨折的其它表现包括疼痛及压痛、肿胀及功能障碍等3．骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者，应常规进行X线拍片检查。骨折的X线拍片检查，一般应包括临近一个关节在内的正侧位片，必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比 （二）骨折的临床表现及X线检查3．骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者，应常规进行X线拍片检查。骨折的X线拍片检查，一般应包括临近一个关节在内的正侧位片，必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比 （三）骨折的并发症1．早期并发症包括休克、脂肪栓塞综合征、内脏器官损伤、重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤及骨筋膜室综合征等。2．晚期并发症常见压疮、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、关节僵硬、急性骨萎缩（Sudeckatrophy）、缺血性骨坏死及创伤性关节炎等。 （四）骨折的愈合的过程一般将骨折的愈合分为三个阶段，愈合过程中，各阶段之间是相互交织演进的血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期 影响骨折愈合的因素年龄健康状况全身因素： 局部因素骨折类型和数量骨折部位的血供软组织损伤程度软组织嵌入感染 治疗方法的影响反复多次手法复位手术剥离过多清创去除骨片牵引力量过大固定不牢固不恰当的功能锻炼 （五）骨折临床愈合标准1.当骨折达到临床愈合时，可以拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。判断骨折临床愈合的标准是：局部无压痛及纵向扣击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。 （五）骨折临床愈合标准2.临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应该慎重，不宜在解除固定后立即进行。 （六）骨折治疗的原则复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则复位临床：解剖复位和功能复位方法：手法复位（闭合复位）和切开复位 （六）骨折治疗的原则固定外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定 功能锻炼是骨折后康复治疗的主要手段，应鼓励病人早期进行功能锻炼，以促进骨折愈合，防止或减少后遗症、并发症的发生。（六）骨折治疗的原则 二、骨折的康复评定通过康复评定，可以了解损伤及功能障碍的程度，对制定康复治疗方案和检查康复治疗效果有重要意义。 （一）功能障碍骨折后引起的主要功能障碍有:1．患肢功能丧失。2．肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤，导致瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩。3．废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松。4．卧床引起的心肺功能水平下降。5．关节内骨折可继发创伤性关节炎。 （二）评定项目1．关节活动范围（ROM）测定。2．肌力评定。3．肢体周径和长度的测定。4．步态分析。5．日常生活活动能力评定。6．长期卧床者，特别是老年患者，应注意对心、肺等功能的检查。 三、骨折后的康复治疗 （一）康复治疗的作用1．促进肿胀消退:在骨折复位、固定的基础上，早期指导病人进行肌肉等长收缩训练，有助于血液循环，促进肿胀消退。2．预防肌肉萎缩:骨折后肢体长时间制动，会引起肌肉的废用性萎缩和肌力下降。通过肌肉收缩训练能改善血液循环和肌肉营养，促进肌肉的生理作用，可预防或减轻废用性肌萎缩。 （一）康复治疗的作用3．防止关节挛缩:康复治疗能促进血肿及炎症渗出物的吸收，减轻关节内外组织的粘连。适当的关节运动，能牵伸关节囊及韧带、改善关节的血液循环、促进滑液分泌，从而防止废用性关节挛缩。4．促进骨折愈合:康复治疗可促进局部血液循环，加速新生血管的成长，正确的功能锻炼可保持骨折端的良好接触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合。 （二）康复治疗的原则1．早期康复康复治疗在骨折复位、固定后即应开始。早期功能训练有助于防止或减少并发症、后遗症，加速骨折愈合，缩短疗程，促进功能恢复。关节内骨折，通过早期有保护的关节运动训练，有助于关节面的塑形，减少创伤性关节炎的发生。 2．整体恢复骨折后的康复治疗不应仅注重于局部骨折的愈合和功能恢复，更重要的是促进病人整体功能的恢复。如肘关节、前臂或腕部骨折的患者，由于长时间不做肩关节功能训练，在原骨折部位完全治愈后，肩关节反而遗留功能障碍。制定康复治疗方案，必须考虑到局部和整体兼顾。（二）康复治疗的原则 （二）康复治疗的原则3．循序渐进骨折愈合是一个较长的过程，康复治疗应随着骨折愈合、修复的进程，采取重点不同的措施，具有明确的针对性，从而使康复治疗更加安全、有效。 （三）康复治疗方法一般分为两个阶段进行1．第一阶段（愈合期）骨折经复位、固定等处理后，至临床愈合，一般需要一个月至几个月的时间。期间患肢制动，该阶段康复治疗的主要任务是预防废用性综合征、促进骨折愈合。 1．第一阶段（愈合期）⑴未制动关节的训练患肢未被固定的关节，应做各方向、全关节活动范围的主动运动锻炼，必要时可给予辅助。上肢应特别注意肩关节外展、外旋，掌指关节屈曲和拇指外展的训练；下肢应注意踝关节背屈训练，防止跟腱挛缩；⑵肌肉训练在骨折复位、固定后，即可开始有节奏、缓慢地进行肌肉等长练习，这样既可以防止废用性肌萎缩，又可以使两骨折端保持良好的接触，有利于骨折愈合。 1．第一阶段（愈合期）⑶骨折累及关节面的处理为减轻关节功能受损，伤后2~3周，谨慎保护下每天短时间取下外固定，对关节进行不负重主动活动训练，渐增活动范围。有坚固内固定者，可早期应用CMP装置，进行关节持续被动活动练习。⑷对卧床病人的处理做维持健侧肢体和躯干正常活动的练习。尽早使病人离床活动，避免长期卧床并发症。 ⑸应用物理治疗改善局部血液循环，促进血肿及渗出液的吸收，起到减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合等。①光疗法，包括红外线、白炽灯、紫外线治疗等；②直流电钙、磷离子导入法；③超短波疗法；④低频率磁场疗法；⑤超声波疗法等。1．第一阶段（愈合期） 2．第二阶段（恢复期）当骨折达到临床愈合，去除外固定物之后，骨折的康复治疗进入第二阶段。这时，康复治疗的主要任务是应用各种手段，促进关节活动和肌力充分恢复。注意进行相应的日常生活活动能力和工作能力方面的训练 ⑴恢复关节活动范围运动疗法是基本治疗方法，以主动运动为主，辅以助力运动、被动运动和物理治疗等：①主动运动和助力运动：对受累关节做各方向的运动，尽量牵伸挛缩、粘连的组织，以不引起明显疼痛为度，逐步扩大运动幅度。每一动作应多次重复，每日进行多次训练。刚去除外固定时，关节难以自主活动，可先采用助力运动，随关节活动改善而减少助力；2．第二阶段（恢复期） ⑴恢复关节活动范围②被动运动：组织挛缩或粘连严重主动运动和助力运动困难者，可采用被动运动牵拉挛缩关节，但动作应平稳、柔和，不应引起明显③关节功能牵引：僵硬关节可行功能牵引。固定近端，远端施加适当力量进行牵引。以引起可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜； ④间歇性固定：关节挛缩严重时，为减少纤维组织回缩，在两次功能锻炼的间歇期间，可采用夹板、石膏托或矫形器等固定患肢，随着关节活动范围的增大，固定器具应做相应的调整或更换；⑤物理治疗：进行功能锻炼之前，应用物理治疗使关节、肌肉放松，有助于锻炼的进行。行关节功能牵引的同时，辅以热疗，如蜡疗、水疗和电疗法，可明显提高牵引功效。⑴恢复关节活动范围 ⑵恢复肌力通过逐步增强肌肉的工作量，引起肌肉适度疲劳，是恢复肌力的有效方法。根据肌力评定的结果，针对不同的肌力水平，选择适宜的肌力练习方法。 ①当肌力不足2级时，可采用按摩、低频脉冲电磁激、被动运动、助力运动等；②当肌力为2~3级时，肌力训练以主动运动为主，辅以助力运动，还可采用摆动运动、水中运动等；③当肌力达到4级时，应进行抗阻运动，使肌力获得最大恢复。一般采用渐进抗阻训练法，肌肉练习的方式可选用等长、等张或等速练习等。⑵恢复肌力 ⑶作业疗法应用作业治疗，增进上肢的功能活动、提高日常生活活动能力，使患者尽早回归家庭和社会。 （四）常见骨折的康复治疗 1．上肢骨折⑴锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。直接暴力多导致粉碎性骨折，但较少见。骨折多发生于锁骨中段，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌的牵拉，使骨折远端向前、下移位。儿童青枝骨折或成人无移位骨折可用三角巾悬吊；有移位的骨折需手法复位，8字形绷带固定。 ⑴锁骨骨折固定后即可逐步进行功能锻炼，开始可做腕、手部各关节的功能活动，肘关节屈伸、前臂内外旋等主动训练，逐渐增大活动幅度和力量。第二周可进行被动或助力的肩关节外展、旋转运动。第三周可在仰卧位，头与双肘支撑，做挺胸练习。 ⑴锁骨骨折去除外固定后，患肢可用悬吊带挂于胸前，可做肩关节前后、内外的摆动练习。一周后，开始做肩关节各方向的主动运动。第二周，增加肩关节外展和后伸的主动牵伸。第三周可进行肩关节前屈及内外旋的主动牵伸，逐步恢复肩关节的正常功能。 ⑵肱骨外科颈骨折以中、老年人居多，为避免关节囊粘连、关节挛缩和肩关节周围肌肉萎缩，应尽早进行功能锻炼。对无移位或嵌插骨折，可用三角巾或悬吊石膏绷带固定2~3周，固定后即可做腕手部的功能活动，一周左右，开始做肩关节前后（屈-伸）及左右（内收-外展）方向的摆动运动练习。 ⑵肱骨外科颈骨折外展型和内收型骨折需经手法复位、小夹板外固定。康复治疗一般于复位固定后2~3天开始，内容同无移位骨折，但是，外展型骨折应限制肩关节外展活动，内收型骨折限制肩关节内收活动。4周以后，根据骨折愈合情况，可去除外固定开始做肩关节主动活动，逐渐扩大肩关节各方向活动范围，增加肩胛带肌肉的负荷，增强斜方肌、背阔肌和胸大肌等的力量练习。 ⑵肱骨外科颈骨折a.头上滑轮b.棒操运动c.指梯运动d.膝手位臀部后移运动肱骨外科颈骨折恢复期的运动疗法 ⑶肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起，骨折可呈横形、粉碎形或斜形、螺旋形，中下1/3处骨折容易发生桡神经损伤。无论是手法复位外固定，还是切开内固定，术后均应早期进行功能锻炼。 早期宜抬高患肢，多做握拳、屈伸手指及耸肩活动。2~3周后，患肢可在三角巾或悬吊带支持下做摆动练习，肘关节屈或伸的等长肌肉收缩练习及前臂旋转活动。在锻炼过程中要随时注意检查骨折对位、对线情况，若断端出现分离现象，应及时矫正。去除外固定后，逐渐增加主动活动的幅度，增加肩、肘关节各个方向的活动，加强恢复肩胛带肌力的练习。⑶肱骨干骨折 ⑷肱骨髁上骨折多发生在10岁以下儿童，根据暴力的不同和移位的方向，可分为伸直型和屈曲型，其中90%以上属伸直型。伸直型肱骨髁上骨折的近骨折端向前下移位可能损伤正中神经和肱动脉。 复位及固定后应严密观察肢体血液循环及手部的感觉、运动功能。应抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动。一周后增加肩部主动练习并逐渐增大运动幅度，对腕、手部肌肉进行抗阻练习。外固定去除后，开始恢复肘关节屈伸及前臂旋转活动范围的主动练习，禁忌被动强力屈伸肘关节，以避免发生骨化性肌炎。⑷肱骨髁上骨折 ⑸前臂双骨折多发生于青少年，可由直接、间接及扭转等暴力引起，因治疗复杂、固定时间长，容易后遗前臂旋转等功能障碍。 手法复位外固定或切开内固定术后，应抬高患肢严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。术后一周内主要进行手指及腕关节屈伸活动，在健肢帮助下活动肩关节。从第二周始，患肢可做肩关节主动活动练习及手指抗阻练习。三周后进行肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，做肩关节各方向运动练习。四周后可做肘关节主动运动练习。⑸前臂双骨折 约8周后,拍片证实骨折已愈合，可去除外固定，进行前臂旋转主动练习、助力练习，逐渐恢复前臂旋转功能。有旋转功能障碍时，可采用前臂内旋与外旋牵引，促进前臂旋转功能的恢复。⑸前臂双骨折 ⑹桡骨下端骨折多为间接暴力引起，跌倒时手部着地，暴力向上传导，导致桡骨下端骨折。可分为伸直型骨折，或称Colles骨折；以及屈曲型骨折，或称Smith骨折。二者的康复治疗原则基本相同。 复位固定后即可进行手部主动活动练习，肩部悬吊位摆动练习。肿胀减轻后，开始做肩、肘关节主动运动。一般4周后可去除外固定，进行腕关节及前臂旋转活动练习。⑹桡骨下端骨折 2．下肢骨折⑴股骨颈骨折多发生在老年人，与骨质疏松有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。 ⑴股骨颈骨折非手术治疗患者，由于长期卧床，常引发全身性并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮等，严重的并发症甚至危及患者生命。因此，近些年来多主张对股骨颈骨折采用手术治疗，特别是人工关节置换术，术后可早期离床活动，为老年股骨颈骨折患者的早期康复创造了条件。 非手术卧床治疗的病人，应积极指导患者做躯干和健肢的功能练习，一周后可借助滑轮悬吊，进行髋、膝关节运动训练。⑴股骨颈骨折 ⑵股骨干骨折临床治疗常采用Thomas架平衡持续牵引，必要时需做切开内固定。股骨干骨折平衡牵引疗法 治疗期间预防膝关节挛缩非常重要。无论是内固定患者还是牵引治疗患者，均应尽早进行股四头肌肌力练习及膝关节ROM练习。牵引治疗的患者，牵引后即可行踝与足部主动活动。3~4周后，可做髌骨被动活动、在牵引架上做膝关节主动伸屈运动。内固定患者，在稳定的内固定条件下，可以通过平衡悬吊牵引尽早进行膝关节屈伸功能训练。应用石膏绷带固定者，在早期进行股四头肌等长收缩练习的同时，还应在髌骨处开窗，观察髌骨的运动状况、对髌骨施以被动运动练习。去处牵引或外固定后，可于坐位做躯干及髋、膝、踝关节主动运动，然后开始扶双拐练习患肢不负重行走，并逐步过渡到正常行走。⑵股骨干骨折 ⑶髌骨骨折髌骨骨折在复位、石膏托固定，疼痛减轻后，即可做髋、踝关节及足部主动活动术后3~4周，可每天定时取下石膏托，由治疗师做髌骨侧向被动活动、主动屈膝和被动伸膝练习外固定去除后，开始做主动伸膝和抗阻屈膝练习2周后可做扩大膝关节活动范围的牵引，逐渐练习由扶拐步行至正常步行 ⑷胫腓骨骨折胫骨中下1/3骨折，由于血液供应不充足，很容易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。小腿严重挤压伤，会引起小腿的骨筋膜室综合征。腓骨上端骨折可能伤及腓总神经。 对稳定性骨折，在复位、固定、疼痛减轻后、可开始足趾屈伸活动及股四头肌等长收缩活动1周后做踝关节屈伸活动2周后开始屈膝、屈髋活动6~8周后开始扶拐不负重行走10~12周后可部分负重行走，逐步恢复正常行走对不稳定性骨折，应用持续牵引和外固定的患者，在术后3~5天开始康复训练⑷胫腓骨骨折 谢谢！