中内讲稿-脾胃系病证

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第三章脾胃系病证概述一、脾胃的生理功能与特点生理脾——主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢胃——主受纳、腐熟水谷，主通降，与脾相表里。脾胃——共为后天之本，气血生化之源，四肢百骸、五脏六腑皆赖以养生理特点：胃主纳，脾主化。脾主升清，胃主降浊一纳一化，一升一降→生化气血脾喜燥而恶湿，为太阴湿土之脏胃喜润而恶燥，为多气多血之腑二、脾胃的病理特征脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常脾病多虚，胃病多实。脾运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、腹胀、倦怠、消瘦运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→泄泻→胃收纳、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振→中气不能运行→胃痛、痞满、便秘胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆三、脾胃与其它脏腑的关系肾脾虚化源不足→五脏之精少而肾失滋养肾阳虚衰→脾失温煦，运化失职→泄泻肝生理：肝木疏土，助其运化脾土营木，利其疏泄病理：肝郁气滞→乘脾犯胃→胃痛、腹痛四、治疗要点1．根据脾胃的生理特点组方遣药常用甘凉滋润之剂①生理胃为阳土，喜润恶燥病理燥热易伤胃阴慎用辛香燥热之药脾为阴土，喜燥恶湿湿易伤脾——多用醒脾化湿之剂少用甘润滋腻之品②生理脾气主升——脾以升为健病理常用健脾益气升提之品胃气主降——胃以降为和多用和中、益胃、降逆之药③实则阳明——胃病多实、多热——多用消导、和胃、泄热之品虚则太阴——脾病多虚、多寒——常用健脾、行气温中之品④六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法2．久病注意活血通络久病入络，久痛入络——脘腹久痛、噎膈——注意活血通络、散结消瘀3．注意整体治疗由他脏病变引起之脾胃病证——全面考虑，注意整体治疗肝郁克脾——疏肝扶脾脾肾阳虚——温补脾肾心脾两虚——补益心脾脾胃有病也可波及其它脏腑，见于其它系统疾病第一节胃痛定义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。释义胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。　　　　故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》）　　别名心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。心腹痛——《景岳全书》心胃痛——《寿世保元》流行消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1.慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。历史沿革1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛”病因病机寒凝气滞——《素问·至真要大论》寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取足三里也。”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！”4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。范围西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎、功能性消化不良病因病机一、病因1．外邪犯胃寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。2．饮食伤胃 饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。3．情志不畅忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。4．素体脾虚素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。二、病机1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养胃阴不足→胃失濡养→脉络拘急→气血运行不畅↗2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾（1）胃与肝 生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达病理——肝气上逆→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛痛《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”（2）胃与脾生理——脾为湿土，以升为顺脾湿胃燥，脾升胃降水谷得以受纳腐熟胃为燥土，以降为和燥湿相济，升降得调精微得以转输运化病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞）脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒）（3）胃与胆生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛（4）胃与肾生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒→胃失温养→虚寒胃痛脾胃虚寒→日久损及肾阳→阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛肾阴亏虚→不能上济于胃胃阴亏损→久则耗伤肾阴→胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛3．病理性质——有虚实两端，而演变各异早期——外邪、饮食、情志所致者——实证后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）5．病理演变（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化①实证←→虚证久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足虚证——感受外邪→虚实夹杂②寒证←→热证外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证②气滞←→血瘀（2）日久不愈，变证丛生①胃热炽盛→迫血妄行瘀血阻滞→血不循经→便血、呕血大量出血——气随血脱→亡阳厥脱脾气虚弱→不能统血②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷）③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝 诊查要点一、诊断依据1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。二、相关检查1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。三、病证鉴别1．胃痛与真心痛真心痛胃痛疼痛部位左胸膺部心下胃脘疼痛程度剧烈多轻，疼痛时间短，多为发作性长，多呈持续性疼痛性质刺痛、绞痛隐痛、胀痛兼症胸憋汗出，心悸气短多伴胃肠道症状预后病情危急，预后较差病情多缓，预后好2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症3．胃痛与腹痛联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症辨证论治一、辨证要点1．辨虚实实证虚证疼痛痛剧，固定不移，拒按痛势徐缓，痛处不定，喜按加剧因素食后痛甚饥而痛甚病程体质新病体壮久病体虚脉象脉盛脉虚2．辨寒热 寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤3．辨在气在血在气在血新久初痛久痛性质胃胀且痛，以胀为主，时作时止痛如针刺，呈持续性部位痛无定处，或涉及两胁痛有定处加剧与情志因素有关食后或入夜痛甚兼症恶心呕吐，嗳气频频呕血、便血舌脉舌淡，苔薄，脉弦舌质紫暗或有瘀斑，脉涩气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱二、治疗原则基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）实证——祛邪为主寒—散寒热—清热气—疏肝理气湿—化湿血—活血化瘀食—消食导滞虚证——扶正为主阴虚—养阴益胃阳虚—温中健脾虚实夹杂——祛邪扶正并举注意事项：1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。三、证治分类1．寒邪客胃证症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增其邪势口淡不渴—胃无热邪或喜热饮—热能胜寒苔薄白—寒痛之象脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞治法——温胃散寒，行气止痛代表方——香苏散合良附丸加减前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证常用药香附—理气止痛香苏散紫苏—疏散风寒陈皮—理气和胃——木香、乌药甘草—益气和中高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜良附丸香附—理气止痛备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数）—化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香 ②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调）临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9砂仁、木香、檀香、甘草各3。共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，神经性胃痛，肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，制川乌6肉桂3乳香9九香虫9高良姜32．饮食伤胃证症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经吐出气机得顺不思饮食—宿食停滞，脾胃受损大便不爽—食积下迫，大肠传导失司苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象证机概要——饮食停滞，阻塞胃气治法——消食导滞，和胃止痛代表方——保和丸加减本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证方解——神曲、山楂、莱菔子—消食导滞茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿连翘—清热散结加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子3．肝气犯胃证症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征大便不畅—气机不利苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃）代表方——柴胡疏肝散加减本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证方解——柴胡（川楝子）—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索陈皮、枳壳、香附（苏梗）—理气和中——沉香、旋覆花 川芎—理血白芍、甘草—缓急止痛备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤芍药、甘草—敛阴缓急以和肝党参、白术—益气健脾旋覆花—理气解郁，宽胸散结，善通肝络而行肝气代赭石—消痰降逆，收敛镇痉香附、枳壳—宽中理气加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛）②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆）③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞④临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君）虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。③延年半夏汤（岳美中）方载《外台》：半夏12槟榔6桔梗3枳实3前胡6鳖甲9人参3吴茱萸3生姜3，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。4．湿热中阻证症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿纳呆恶心—湿热中阻小便色黄—湿热内盛，下注膀胱大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻治法——清化湿热，理气和胃代表方——清中汤加减（《医宗金鉴》）本方清化中焦湿热，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛方解——黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术陈皮、甘草—理气和胃备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹 ②大便秘结—生大黄（后下）③气滞腹胀—加厚朴、枳实④纳呆少食—加神曲、谷麦芽热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有十二指肠内容物反流者—加少量生大黄（3-6）或制大黄，或加入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。5．瘀血停胃证症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞治法——化瘀通络，理气和胃代表方——失笑散合丹参饮加减前方活血化瘀，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治疗胃痛如针刺或痛有定处之证方解——丹参饮丹参—活血消瘀止痛檀香、砂仁—行气和胃失笑散-----蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）—加党参、黄芪、仙鹤草、③便黑—加三七粉、白芨粉④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）—加生地、麦冬⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀，常用血府组逐瘀汤加减临证备要——①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草④益中活血汤：黄芪30肉桂8吴茱萸10丹参15乳香8没药8生蒲黄15三棱10 莪术10川芎12乌药10。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。6．胃阴亏虚证症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养大便干结—津液不足，大肠失润五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养治法——养阴益胃，和中止痛代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛方解——一贯煎沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃当归—养肝活血而具疏通之性川楝子—疏肝理气，和胃止痛芍药、甘草—缓急止痛加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制酸。②胃脘胀痛较剧，兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛）③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁）（润肠通便）④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连（养阴清胃）临证备要——津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴）7．脾胃虚寒证症状——胃痛隐隐，绵绵不休—脾胃虚寒，胃络失于温养喜温喜按—虚则喜按，寒则喜暖空腹痛甚，得食痛减—胃络借饮食之暖，以温通血脉劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗，受寒则虚寒加重时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力—脾运迟缓，水饮停留，胃虚和降无权手足不温—脾阳不能达于四肢大便溏薄，舌淡，脉软弱—中虚有寒，脾阳虚弱之象证机概要——脾虚胃寒，失于温养治法——温中健脾，和胃止痛代表方——黄芪健中汤加减本方温中散寒，和胃止痛，适用于喜温喜按之胃脘隐痛备用方——或合良附丸、理中汤常用药——黄芪、桂枝、饴糖—甘温补中，辛甘化阳白芍、甘草—缓急和营止痛生姜、大枣—温胃和中补虚加减——①泛吐清水较多—加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮）②泛酸—去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞 ③胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐，肢冷—合里中汤④兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）—合附子理中汤⑤无泛吐清水或手足不温—改用香砂六君子汤虚宜补：健补脾胃—四君子汤：人参、黄芪、山药、莲子肉苡米、芡实、白扁豆、白术临证备要——①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省中医研究所曾观察到黄芪、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明：黄芪能扩张血管，改善血行，使缺血的细胞恢复活力，生黄芪可防止幽门结扎所致胃溃疡的发生，还能抑制胃液的分泌，减少游离酸和酸度，使PH值上升。甘草补中缓急止痛，其提取物甘草次酸可促进溃疡愈合。②甘草粉蜜汤（《金贵要略》）：甘草60米粉30蜂蜜120。先煎甘草去渣，后下粉、蜜煎少许，频服，日1剂。此类胃痛有时用六君子汤、小建中汤、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。③胃痛治肾（祝堪予）钟乳石方：钟乳石30黄柏10肉桂65公英30甘草6。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。《内经》谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。⑤⑥④溃疡病可参用外科治法（巫君玉）气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞→血瘀→红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。专方辨证论治一、消化性溃疡1．胃乐汤党参15g黄芪40g白芍20g元胡10g甘草10g珍珠层粉3g（分2次冲）枯矾2g。水煎服，日1剂。健脾益气。动物实验表明：本方能增加胃黏膜表面黏液凝胶厚度，使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平，有增强黏液屏障作用，该方还能增加胃窦部黏膜内PG合成，后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜防御因子，调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡的作用。2．健胃愈疡汤加减党参15g黄芪30g柴胡15g白芍15g白芨15g青黛6g珍珠层粉2g（分冲）甘草3g。水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。动物实验研究：柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛，并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有中和胃酸、抗组胺作用。3．溃疡合剂黄芪20g当归9g白延胡9g白芍12g香附10g乌药7g肉桂3g甘草9g白芨12g乌贼骨15g。水煎两次，浓缩至75ml ，每服20-30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健脾，行气止痛。药理研究：乌贼骨主要含有碳酸钙，可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，其内所含的胶质与有机酸和胃液作用后，可在溃疡面形成一层保护膜，覆盖于溃疡面上，阻止出血，减轻局部疼痛。白芨含黏液质，能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱，既能镇痛，缓解胃肠痉挛性疼痛，又有抑制胃酸分泌，抗溃疡之功。白芍含芍药甙，能松弛胃肠平滑肌，故可缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药甙有协同镇痛作用。肉桂含桂皮油，对胃肠有缓和刺激作用，能增强消化功能，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作用，且香附又能促进消化液分泌。当归能兴奋胆碱能受体，使胃肠蠕动加快，消化液分泌增加，加强肌体消化机能。黄芪能提高肌体细胞内cAMP水平，使细胞生理代谢作用增强，细胞生长旺盛，因此，有利于胃内溃疡面的愈合，促进胃肠消化机能的恢复。二、慢性胃炎1．益中活血汤黄芪30g肉桂8g吴茱萸10g乳香8g没药8g生蒲黄13g三棱10g莪术10g川芎12g乌药12g丹参15g。水煎服，日1剂。补中益气，养胃健脾，活血散瘀。药理研究：黄芪含蔗糖、氨基酸、黏液质等成分，能增加血清中蛋白含量。并能抑制胃酸分泌过多，使胃黏膜不被胃蛋白酶分解而变薄。肉桂含桂皮油，可刺激胃黏膜而增进食欲，所含桂皮醛及肉桂酸能使家兔白细胞增加。吴茱萸所含生物碱有镇痛消炎作用。丹参、乳香、没药、川芎、三棱、莪术、乌药、蒲黄的药理作用相似，均可加快微循环血液流速，改善微循环。而丹参、乳香、没药还能促进胃黏膜组织的修复与再生，抑制过度的纤维细胞增长，而有助于颗粒结节消失，使黏膜色泽变红或部分呈充血状。由此表明，本方对慢性萎缩性胃炎有较好的疗效。2．养胃汤党参、黄芪各30g蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g乌梅、桂枝、丹参、赤芍、甘草各10g。水煎服，日1剂。益气活血清热。药理：乌梅、桂枝、公英、白花蛇舌草等可抑制Hp，有助于阻断其致病作用。鱼腥草可调节植物神经和乙酰胆碱，缓解平滑肌的紧张状态，促进胃排空，改善消化道症状。丹参、赤芍可抑制TxA2合成，调节TxA2/PGI2平衡，改善微循环和胃黏膜血流状态。桂枝、乌梅可兴奋唾液腺，促进多种抗菌原素和生长因子分泌。黄芪、丹参、大枣、甘草可提高血浆或胃壁组织的cAMP含量，以疏通微循环，发挥抗缺氧、抗疲劳、抗胃黏膜损伤作用。3．半夏泻心汤加减法半夏、白术、赤芍各12g干姜5g党参、公英各15g黄连6g砂仁6g鸡内金、枳实各10g甘草6g。水煎服，日1剂。健脾和胃，开结除痞。三、胃黏膜脱垂症1．加减补中益气汤党参、黄芪各15g白术12g柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g升麻6g半夏10g山查15g黄连6g甘草3g。水家服。日1剂。脸皮理气，和胃止呕。药理：抑制胃肠蠕动。抑制消化液分泌：可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，胃液分泌量、总酸排出、胃蛋白分泌明显减少，本方还有拮抗乙酰胆碱、五肽胃泌素、组织胺的促泌酸作用。抑菌作用：对金黄色葡萄球菌有谊制作用。2．升提活血汤黄芪30g党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g细辛5g红花12g川芎15g丹参30g甘草6g。水煎服，日1剂。益气健脾，或血化瘀。四、十二指肠炎1．胃脘痛方炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g黄连6g白芍、金铃子、香橼皮各9g煅瓦楞12g 吴茱萸1.5g。水煎服，日1剂。或血化瘀，理气止痛。药理：刺猬皮有镇痛收敛止血作用。元胡含生物碱，内服产生类似吗啡及可待因的效果，能显著提高痛阈，有镇痛作用。所含元胡索乙素能抑制胃液分泌和降低其消化力，能使肌肉松弛，有解痉镇吐作用。金铃子含挥发性脂肪酸，为醋酸及己酸，有抗酸和解痉作用。白芍所含的芍药甙有缓解胃肠平滑肌痉挛作用，有降低肌张力和抑制运动的作用。甘草含甘草甜素、甘草甙、甘草次酸，有抗酸和解痉作用，甘草流浸膏能缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制组织胺引起的胃酸分泌，还有保护溃疡面的作用。甘草解痉之效与芍药有协同作用，有止挛急和解痉之功。马尾连主要为小檗碱，可增加胆汁形成以助消化；吴茱萸含挥发油、生物碱等，有镇痛作用；煅瓦楞含碳酸钙、磷酸钙，有制酸止痛作用。综合上述，本方有镇痛、制酸、收敛、止血、解痉、镇吐等作用，故可治疗胃溃疡及十二指肠炎。2．肝胃百合汤柴胡、黄芩、乌药、川楝子、郁金各10g百合30g丹参15g党参、蒲公英各12g牡蛎15g。水煎服，日1剂。疏肝理气，泻热和胃。现代药理：柴胡含挥发油（内有柴胡醇）、植物甾醇，有镇静、镇痛、镇吐、镇静作用；黄芩含黄芩甙、黄芩素，有解热、镇静、利胆助消化作用，对肠管有抑制作用；郁金含姜黄素，有促进胆汁分泌和排泄作用，减少尿内的尿胆元，郁金还有轻度的镇痛作用；丹参含丹参酮甲，维生素E，有镇静、镇痛作用；川楝子对肝硬化有一定疗效；乌药含挥发油等，乌药煎剂能促进肠蠕动，促进肠道气体之排出；牡蛎所含的碳酸钙具有收敛、制酸止痛作用，有利于溃疡的愈合；公英能使胆囊收缩，后利于胆汁排入肠中，有较强利胆健胃作用，并有止痛、止呕、排除胀气、促进食欲的作用。党参含皂甙、生物碱，能增强肌体的抵抗力，促进新陈代谢，帮助消化。宗上所述，本方有镇痛、利胆、健胃、收敛、制酸、消除胀气作用。故可治疗胃及上二指肠炎或溃疡等疾患。预防调护1．饮食调摄生活规律，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮食，少食多餐，清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。2．精神调摄保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。3．慎用对胃有刺激的药物如水杨酸、肾上腺皮质激素等。附吐酸定义是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下——吞酸；随即吐出——吐酸可单独出现，但常与胃痛兼见。历代尚有“醋心”、“噫醋”之称。病因病机1．肝气犯胃，肝郁化火《素问至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”2．脾胃虚寒脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃基本病机——肝气犯胃，肝郁化火；食之滞作腐；湿热郁正蒸，寒湿停阻；脾虚失运→胃失和降证治分类1．脾胃虚寒症状——吐酸时作，兼吐清水，口淡喜暖，脘闷食少，少气懒言，肢倦不温。大便时溏，舌淡苔白，脉沉弱或迟缓治法——温中散寒，和胃制酸代表方——吴茱萸汤合香砂六君子汤常用药——党参、白术、茯苓、甘草—甘温益胃陈皮、半夏、香附、砂仁—行气降逆吴茱萸—辛通下达以开郁结生姜、大枣—温胃散寒补虚2．肝胃郁热数症状——吐酸时作，胃脘灼热，口苦而臭，心烦易怒，两胁胀闷，舌红，脉弦治法——泄肝和胃代表方——左金丸加味 黄连—直折肝火吴茱萸—辛通下达开郁结白芍—敛肝养阴竹茹—清热化痰川楝子—行气导滞鸡内金—消积化滞牡蛎、石决明—制酸或加乌贼骨、煅瓦楞3．湿阻于胃症状——吐酸时作，喜唾涎沫，时时欲吐，胸脘痞闷，嗳气则舒，不思饮食，舌淡红，苔白滑，脉弦细或濡滑治法——化湿和胃，理气解郁代表方——越鞠丸加减苍术、白豆蔻—燥湿化痰香附、厚朴、枳壳—行气导滞神曲—健胃消食栀子—清化郁热生姜—温胃和胃附嘈杂定义是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸并见。病因病机痰、湿、热、郁、虚→气阻于胃，胃失安和→嘈杂1．饮食不节多食粘腻难消化食物→积滞中焦→阻碍胃府通降过食辛辣香燥，醇酒肥甘→戕伤胃体→郁热内扰→嘈杂2．情志不和郁怒忧伤→肝失条达→横犯脾胃→胃府不安3．脾胃气虚脾胃素虚，饮食劳倦，过服寒凉→胃阳（气）虚→纳运失常→嘈杂4．阴血不足失血过多，热病之后阴津耗伤，过食辛辣→损伤脾胃阴津→燥热内扰辨证论治1．胃热症状——嘈杂而胃中灼热，恶心吐酸或口苦，渴喜凉饮，或善食易饥，或不饥纳呆，嗳腐臭气，小便黄，大便干，舌红苔黄干，脉滑数治法——清热和胃代表方——温胆汤加减黄芩、黄连、竹茹—清胃脘之热，安中除烦半夏、陈皮、枳壳—降逆和胃茯苓—甘淡渗湿宁神甘草—调和诸药2．胃虚证症状——嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，大便干结，舌淡， 脉虚治法——健脾益胃和中代表方——四君子汤加味常用药——党参—益气补中白术—健脾燥湿茯苓—渗湿健脾甘草—甘缓和中加山药—补脾养胃；蔻仁—养血和中3．血虚证症状——嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱治法——益气养血和中代表方——归脾汤常用药——黄芪、党参—补气健脾当归、龙眼肉—养血和营木香—健脾理气茯神、远志、枣仁—养心安神生姜、甘草、大枣—和胃健脾，以助化源第二节痞满定义是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称为胃痞。历史沿革1．《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞。”《素问·异法方异论》：“脏寒生满病”。2．痞满病名首见于《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞。”“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”3．隋·巢元方《诸病源候论·诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”4．朱震亨《丹溪心法·痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”5．张景岳《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。”范围西医——慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可参照本病论治。病因病机一、病因1．感受外邪外感六淫，表邪入里误下伤中→邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司→ 《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”2．内伤饮食暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停→痰湿中阻→气机被阻→痞满《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”3．情志失调抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满二、病机1．基本病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满2．病位——胃，与肝脾密切相关。生理——脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。3．病理性质——虚实两端实——外邪、痰湿、食积、气滞虚——脾胃虚弱（气虚、阴虚）4．病理演变①初期——实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻→脾胃运纳失职→清阳不升，浊阴不降→中焦气机阻滞，升降失司→痞满②久病常由实转虚——实痞日久→正气亏耗，损伤脾胃→中焦虚弱，运化无力湿热之邪或肝胃郁热→日久伤阴→阴津亏耗→胃失濡养→和降失司→痞满③正虚与邪实常相互影响、夹杂——脾胃虚弱，升降无力→易于招致外邪入侵→虚实夹杂、寒热错杂④日久易致瘀出血——痞满日久，气血运行不畅→脉络瘀滞→血络损伤→吐血、黑便诊查要点一、诊断依据1．主症——胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，望无胀形2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等二、相关检查1．电子胃镜或纤维胃镜可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤2．病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。3．X线钡餐检查协助诊断慢性胃炎、胃下垂等4．胃肠动力检测胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测是否为Hp感染。6．B超、CT检查可鉴别肝胆病和腹水等。三、病证鉴别1．痞满与胃痛共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现胃痛——以疼痛为主，痛势多急压之可痛胃痞——以满闷不适为主起病较缓压无痛感 2．痞满与鼓胀共同点——均为自觉腹部胀满鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露在大腹按之腹皮绷急胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征在胃脘按之柔软3．痞满与胸痹共同点——均可有脘腹不适胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛以胸闷、胸痛、短气为主症痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛4．痞满与结胸共同点——病位均在脘部结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征辨证论治一、辨证要点1．辨虚实实痞虚痞病因外邪犯胃，痰湿中阻脾胃气虚，无力运化；病机湿热内蕴，气机失调胃阴不足，失于濡养临床痞满能食，食后尤甚，饥时可缓饥饱均满，食少纳呆，大便清利，表现伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力舌淡苔白，脉虚无力2．辨寒热寒证——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩热症——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者二、治疗原则基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满实证——实者泻之——理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰虚证——虚者补之——健脾益胃，补中益气，养阴益胃三、证治分类（一）实痞1．饮食内停证症状——脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按—饮食停滞，胃府失和，气机郁滞嗳腐吞酸，恶食呕吐—食滞胃脘，胃失和降大便不调，矢气频作，臭如败卵—食滞作腐，气机不畅舌苔厚腻，脉滑—饮食停滞之象证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞治法——消食和胃，行气消痞代表方——保和丸加减本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者方解——山楂、神曲、莱菔子—消食导滞，行气除胀半夏、陈皮—和胃化湿，行气消痞茯苓—健脾渗湿，和中止泻连翘—清热散结加减——①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔 ③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。2．痰湿中阻证症状——脘腹痞塞不舒，胸膈满闷—痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅头晕目眩—湿邪困脾，清阳不升，清窍失养身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴—湿邪困脾，胃失和降小便不利—气化不利舌苔白厚腻，脉沉滑—湿邪偏重之象证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和治法——除湿化痰，理气和中代表方——二陈平胃散加减本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症方解——苍术—燥湿化痰陈皮、厚朴—理气消胀甘草、大枣、生姜—健脾和胃加减——①痰湿盛而胀满甚者—加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤②气逆不降，嗳气不止—加旋覆花、代赭石、沉香、枳实③痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）—改用黄连温胆汤④兼脾胃虚弱—加党参、白术、砂仁3．湿热阻胃证症状——脘腹痞闷，或嘈杂不舒—湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利恶心呕吐，口干不欲饮，口苦—湿热中阻，气机不利，升降失司纳少—脾为湿困，纳运失职舌红苔黄腻，脉滑数—湿热壅盛之象证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利治法——清热化湿，和胃消痞代表方——泻心汤合连朴饮加减前方—泻热破结后方—清热燥湿合用—清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红苔黄腻之痞满者常用药——大黄—泻热消痞，和胃开结　　　泻心汤黄芩、黄连—清热燥湿栀子—清热燥湿厚朴—理气燥湿连朴饮石菖蒲—芳香化湿，醒脾开胃半夏—和胃燥湿芦根—清热和胃，止呕除烦黄连、淡豆豉—清热燥湿除烦加减——①恶心呕吐明显—加竹茹、生姜、旋覆花②纳呆不食—加鸡内金、谷麦芽 ③嘈杂不适—合用左金丸④便溏—去大黄，加扁豆、陈皮⑤寒热错杂—半夏泻心汤（苦辛通降）临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。4．肝胃不和证症状——脘腹痞闷—肝气犯胃，胃气郁滞胸胁胀满，心烦易怒，善太息—肝气郁结，气机不舒呕恶嗳气—肝气犯胃，胃失和降呕吐苦水—胆胃不和，气逆于上大便不爽—肠胃不和，气机郁滞舌质淡红，苔薄白，脉弦—肝气郁滞之象证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞治法——疏肝解郁，和胃消痞代表方——越鞠丸合枳术丸加减前方—长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁后方—消补兼施，长于健脾消痞合用—增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满　　方解——越鞠丸香附、川芎—疏肝散结、行气活血苍术、神曲—燥湿健脾，消食化滞栀子—泻火解郁枳术丸枳实—行气消痞白术—健脾益胃荷叶—升清养胃加减——①气郁明显，胀满较甚—加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子②肝郁化火，口苦而干—加黄连、黄芩（泻火解郁）③呕恶明显者—加半夏、生姜④嗳气者—加竹茹、沉香临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙）（二）虚痞1．脾胃虚弱证症状——脘腹满闷，时轻时重—脾胃虚弱，健运失职，升降失常喜温喜按—脾胃虚寒纳呆便溏—脾虚不运神疲乏力，少气懒言，语声低微—脾胃气虚，形神失养舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司治法——补气健脾，升清降浊代表方——补中益气汤加减满者本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀 方解——黄芪、党参、白术、炙甘草—益气健脾——茯苓、山药、大枣升麻—升举清阳当归—养血和营（合并溃疡—加白芨、乌贼骨）陈皮—理气消痞——郁金、枳壳（胃痛明显—加元胡）山楂、鸡内金（肝脾下垂—加鳖甲）加减——①胀闷较重—加枳壳、木香、厚朴（理气运脾②阳虚明显，四肢不温—加制附子、干姜，或合理中丸③纳呆厌食—加砂仁、神曲④湿浊内蕴，舌苔厚腻—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120防风3炒白术9炒枳实15煨葛根12山茱萸15，水煎服。临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10太子参、柴胡各12干姜、炒枳壳、鳖甲各6焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。2．胃阴不足证症状——脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食—胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司恶心嗳气—胃失和降口燥咽干，大便秘结—阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润舌红少苔，脉细数—阴虚之象证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司治法——养阴益胃，调中消痞代表方——益胃汤加减本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者方解——生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃冰糖--香橼—疏肝理脾，消除心腹痞满加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉②腹胀较著者—加枳壳、厚朴③食滞者—加谷麦芽④便秘者—加火麻仁、玄参⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子；伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳壳、郁金、木香等。临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹，或 清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20人参6茯苓12、枳实、陈皮、厚朴、半夏、莱菔子、槟榔各10砂仁、黄连、干姜各5炒麦芽15炙甘草3。慢性浅表性胃炎属于胃阴虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草预防调摄1．饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。2．精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。3．慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。4．适当参加体育锻炼，增强体质。第三节呕吐定义是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。释义有声有物——呕有物无声——吐无物有声——干呕又名“吐逆”呕吐一名，追溯至《内经》《金匮要略》有《呕吐哕下利病篇》，并提出“干呕”之病名。《东垣十书》：“声物兼出谓之呕”（有声有物）“物出而无声谓之吐”（有物无声）“声出而无物谓之干呕”（有声无物历史沿革1．《内经》论病因甚详。病因：（1）外感；（2）内伤；（3）饮食所伤。病机：与肝、胆、脾等有关“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”（《素问·至真要大论》）“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阴之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”2．《金匮要略》列专篇论述：（1）外感热病过程中均可出现呕吐：六经病及太阳、少阳合病、太阳阳明合病均致呕吐。（2）内伤杂病致呕吐：黄疸、痰饮、宿食、误吞毒物。（3）证治：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤。（4）呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，某些病证勿见呕止呕，应因势利导，驱邪外出。3．隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。孙思邈《备急千金要方·卷十六呕吐哕逆》：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”4．陈言《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。”杨仁斋《直指方·呕吐》：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。”5．《景岳全书·呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。”6．清· 程仲龄《医学心悟》倡命门火衰致呕吐之说，并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。7．叶天士详论泻肝安胃治疗呕吐法，用药以辛苦为主，以酸佐之。范围中医——内伤杂病胃痛、痞满、腹痛等；外感热病中西医——①急性胃炎、胃黏膜脱垂症、神经性呕吐②幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻③急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎④心源性呕吐、尿毒症、颅脑疾病、细菌性食物中毒、内耳性眩晕、急性传染性疾病早期。病因病机一、病因1．外邪犯胃风、寒、暑、湿、燥、火秽浊之气→侵犯胃府→胃失和降，水谷上逆→呕吐感邪之异、体质强弱、胃气盛衰——外邪致呕吐——寒呕、热呕2．饮食不节饮食过量，暴饮暴食多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不洁食物→伤胃滞脾→食滞不化，胃气不降→上逆3．情志失调恼怒→伤肝→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆忧思→伤脾→健运失职→饮食停滞→胃失和降→呕吐脾胃素弱——偶因气恼→食随气逆4．病后体虚病后胃弱脾胃素虚→脾胃虚弱→胃虚不能受盛水谷→无力和降，水谷上逆→呕吐劳倦过度脾虚不能运化水谷脾胃阳虚→失于温化→痰饮内停，上犯于胃→胃失和降→呕吐久呕不愈、热病伤阴→胃阴不足→胃失濡养，不得润降→气逆于上→呕吐二、病机1．基本病机——胃失和降，胃气上逆生理——胃居中焦，受纳腐熟水谷，其气以降为顺病理——外感六淫，内伤饮食情志失调，脏腑虚弱→胃失和降，胃气上逆→呕吐2．病位——在胃，关乎肝脾生理——①胃之和降，有赖于脾气升清运化，肝气疏泄条达病理——①脾阳亏虚→痰饮内生，阻碍胃阳→升降失常，胃气上逆→痰饮内阻证②呕吐日久→脾气亏虚，纳运无力→胃虚气逆，和降失司→脾胃气虚证③肝失条达→横逆犯胃→气机逆乱，胃气上逆→肝气犯胃证④患病日久，气虚及阳→脾胃阳虚证⑤胃阴不足→胃失濡养，失于和降→胃阴耗伤证3．病理性质——有虚实之分实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻，和降失司虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降→气逆于上胃失濡养→不得润降4．转归预后 暴病呕吐——多属邪实——治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发）久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）——病程较长—易反复发作，较为难治若呕吐不止，饮食难进——易变生它证，预后不良如久病、大病之中——呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象诊查要点一、诊断依据1．主症：凡临床出现以呕吐为主证时，即可诊断。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚。2．兼症：新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等证。3．病史：常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。二、相关检查1．胃镜、上消化道钡餐透视：可了解胃黏膜情况，贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。2．腹部透视及腹部B超：在呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便时，以了解有无肠梗阻。腹部B超还可了解胰腺和胆囊的情况。3．CT及MRI：病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，以排除颅脑占位性病变。4实验室检查：肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐（面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常规、电解质可了解有无贫血及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便，查妊娠实验。三、病证鉴别1．呕吐与反胃共同点——均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现反胃呕吐病机脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷外感、饮食、情志等致胃气上逆症状朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化以有声有物之呕吐，吐出当餐、吐后舒适当日之食物，吐无定时2．呕吐与噎膈共同点——皆有呕吐的症状噎膈呕吐症状进食梗阻不畅，或食不得入进食顺畅，吐无定时或食入即吐病位食道胃病程长，病情重短，病情轻预后差良3．呕吐物的鉴别呕吐酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降呕吐酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻，气逆犯胃呕吐清水、量少——胃气亏虚；虫积呕吐少量粘沫——胃阴不足辨证论治一、辨证要点 辨虚实实证虚证病因外邪、饮食、痰浊内伤（病久脾胃气虚或阴虚）起病急缓病程短长呕吐物量多，多酸腐吐出物少，酸臭不甚兼症伴寒热，脉实有力兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力脉弱无力二、治疗原则解表祛邪邪实——祛邪消食导滞燥湿化痰总则——和胃降逆疏肝解郁正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴注意事项1．注意原发病因，不可见呕止呕：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。一般呕吐——当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。2．处理好可下与禁下一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止）3．久病重病当中西医结合治疗顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。三、证治分类（一）实证1．外邪犯胃证症状——突然呕吐—外邪犯胃，扰动胃府，浊气上逆胸脘满闷——湿阻中焦，气机不利发热恶寒，头身疼痛—邪束肌表，卫阳被郁舌苔白腻，脉濡缓—湿浊内阻证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆治法——疏邪解表，化浊和中代表方——藿香正气散加减本方芳香化浊，散寒解表，并理气和胃降逆，适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕常用药——藿香、紫苏、白芷——散寒祛风半夏、陈皮、生姜——和胃降逆止呕大腹皮、厚朴—理气除满茯苓、白术—化湿健脾加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐—去白术，加神曲、鸡内金②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）—加荆芥、防风、羌活③气机阻滞，脘闷腹胀—加木香、枳壳④外感风热—银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗⑤外感暑湿—黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜 荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮）⑥秽浊之气犯胃——玉枢丹，每次0.3-0.6，日3次。临证备要——半夏生用止呕之功始著（朱良春）仲景所用半夏皆生半夏，生半夏止呕之功优于法半夏。半夏所治之呕，多为水湿、痰饮阻于中焦，以致胃失和降所致。半夏为止呕之圣药，又可下气散结（以其味辛，辛者能散，生者其辛味足，故下气散结之功尤擅），治疗心下痞之呕吐，其效更著。2．食滞内停证症状——呕吐酸腐—食滞内阻，浊气上逆脘腹胀满，嗳气厌食—脾失健运，气机受阻大便或溏或结—食滞于中，升降失常，传导失司苔厚腻，脉滑实—食滞内停证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆治法——消食化滞，和胃降逆代表方——保和丸加减本方消食和胃，兼理气降逆，适用于饮食停滞，浊气上逆的呕吐常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食和胃半夏、陈皮、茯苓—理气降逆，安中止呕连翘—散结清热加减——①因肉食而呕吐者—重用山楂、内金②因米食而呕吐者—加谷芽③面食而吐者—重用莱菔子，加麦芽④因酒食而吐者—加蔻仁、葛花⑤因食鱼蟹而吐者—加紫苏、生姜⑥因豆制品呕吐者—加萝卜汁⑦因食物中毒而呕吐者—烧盐方探吐，或洗胃临证备要——大黄甘草汤治呕吐速效（王乃一）《金贵要略呕吐下利病脉证治》：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤治疗食入即吐证，诸家皆以热论之。余以本方治愈此证甚多，有便秘脉数、苔黄等热象者有之，体弱、便可、无苔、脉沉弦细无热象者有之，皆投此方而愈。故食入即吐者，因于热，亦可因于实（腑气不通，拒纳水谷）。大黄推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，荡其实，或泻其热。甘草缓中，使清升浊降。胃气顺而不逆，使热者可清，实者可泻，不止吐而吐自止矣。3．痰饮内阻证症状——呕吐清水痰涎，脘闷不食—脾不运化，痰饮内停，胃气上逆头眩—水饮上犯，清阳之气不展心悸—水饮凌心呕而肠鸣有声—痰饮停胃苔白腻，脉滑—痰饮停留之证证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆治法——温中化饮，和胃降逆代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤前方—祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者 后方—健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者常用药——小半夏汤半夏—燥湿化痰，和胃止呕生姜—为呕家之圣药，降逆止呕苓桂术甘汤茯苓、白术、甘草—健脾燥湿化痰桂枝—通阳化气行水加桔梗—温化痰饮旋覆花、代赭石—消痰降逆止呕加减——脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或合平胃散）脘闷不食者—加白蔻仁、砂仁痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）—温胆汤呕吐兼耳源性眩晕—泽泻汤加味：泽泻15-30白术15茯苓30天麻124．肝气犯胃证症状——呕吐吞酸，嗳气频繁—肝气不舒，横逆犯胃，胃气失于通降胸胁满闷—肝脉布于胸胁，气滞不舒可因情志不遂而而呕吐吞酸更甚—肝郁气滞更甚舌质红，苔薄腻，脉弦—肝郁气滞，肝胃不和证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降治法——疏肝理气，降逆和胃代表方——四七汤加减（《太平惠民合剂局方》）该方理气宽中，和胃降逆止呕，适用于因肝郁气滞、横逆犯胃的呕吐常用药——苏叶、厚朴—理气宽中半夏、茯苓、生姜—和胃降逆止呕加减——胸胁胀满，疼痛较甚者—加川楝子、香附、郁金、柴胡呕吐酸水，心烦口渴—清肝和胃，辛开苦降—酌加左金丸、黄芩、栀子诸药无效，舌有瘀斑—加桃仁、红花备选方——四逆散合半夏厚朴汤或小柴胡汤合左金丸：柴胡、半夏、黄芩、黄连、吴茱萸、枳壳、青皮、甘草临证备要——本证除见于某些器质性病变外，尚可见于胃肠神经官能证之神经性呕吐。肝气犯胃的病人常伴脾胃虚弱之体质，可用香砂六君子汤加味治疗镇逆汤（张锡纯）生代赭石18青黛6清半夏9生杭芍12龙胆草9吴茱萸3生姜6台参6。治胃气上逆，胆火上冲。（二）虚证1．脾胃气虚证症状——食欲不振，食入难化—脾胃气虚，纳运无力饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止—脾胃虚弱，无力和降脘部痞闷—食入难消，食滞胃脘面色少华，倦怠乏力—气血生化不足大便不畅或溏泻—脾虚不运舌苔白滑，脉象虚弦—脾胃气虚，痰湿偏盛证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆治法——健脾益气，和胃降逆代表方——香砂六君子汤加减 该方健脾益气，祛痰和胃止呕，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕吐，舌苔薄白逆者常用药——党参、白术、茯苓、甘草—健脾益气半夏、砂仁—祛痰降逆，和胃止呕陈皮、木香—理气降逆加减——呕吐频作，噫气脘痞—加旋覆花、代赭石（镇逆止呕）呕吐清水较多，脘冷肢凉—加附子、肉桂、吴茱萸（温中降逆止呕）临证备要——薯蓣半夏粥（张锡纯）生山药30（轧细）清半夏30。上二味，先将半夏用微温之水淘洗数遍，不使分毫有矾味。用小锅煮取清汤约两杯半，去渣，调入山药细末，再煮两三沸，粥即成，和白砂糖服之。若上焦有热者，以柿霜代砂糖，凉者用粥送服干姜细末1.5。2．脾胃阳虚证症状——饮食稍多即吐，时作时止—脾胃虚寒，失于温煦，运化失职和降失司面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄—脾胃阳气亏虚，运化无力恶寒喜暖，四肢不温—阳虚则外寒口干而不欲饮，舌质淡，脉濡弱—脾胃阳虚之症证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化失职治法——温中健脾，和胃降逆代表方——理中汤加减该方健脾和胃，甘温降逆，适用于脾胃虚寒而呕吐，症见面色苍白，倦怠乏力，四肢不温等症常用药——人参、白术—健脾和胃干姜、甘草—甘温和中加减——呕吐甚—加砂仁、半夏呕吐清水不止—加吴茱萸、生姜脾肾阳虚（久呕不止，呕吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖）—加附子、肉桂、吴茱萸3．胃阴不足症证症状——呕吐反复发作，或时作干呕—胃热不清，耗伤胃阴，致胃失和降呕吐量不多，或仅吐涎沫，似饥而不欲食—胃阴不足，胃失濡润，受纳无权口燥咽干—津液耗伤，不能上承舌红少津，脉细数—津液耗伤，而有胃热证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司治法——滋养胃阴，降逆止呕代表方——麦门冬汤加减本方滋饮养胃，降逆止呕，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证常用药——人参、麦冬、粳米、甘草—滋养胃阴——石斛、天花粉、知母半夏—降逆止呕——竹茹、陈皮、炙枇杷叶大枣—益气和中加减——虚火偏盛者（口干、舌红）—加黄连大便干者—加栝楼仁、火麻仁、白蜜伴倦怠乏力，纳差舌淡—加太子参、山药临证备要——神经性呕吐（郭淑云）属于胃肠神经官能症范畴，与“百合病” 相似。一般无上腹部疼痛、胀满、烧灼、明显恶心等症状，主要表现为进食完毕后突然发生呕吐，一般不影响食欲或摄入量，往往呕吐后即可进食。用百合鸡子黄汤治之多能取效。百合养心安神，益志定魄。鸡子黄滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而止呕吐（《长沙药解》），合用之安神益胃，可调节胃肠神经功能紊乱而止呕吐。小验方1．朱砂散治顽固性呕吐（张泽生）朱砂、半夏、丁香、甘草、冰片。研为极细末，每次3g，每日2次。朱砂味甘，微寒，能镇心安神，且又重坠，善止呕吐。冰片辛苦微寒，能散“心盛有热”，“通诸窍，散郁火’。半夏降逆止呕，下气散结，燥湿化痰。丁香止呕降逆，加甘草调和中土，兼以解毒，合用之能镇逆泻心，和胃止呕。2．祖传验方治呕吐（贺方礼）半夏10g，粳米一小撮，食盐15g鸽子屎12粒，共打碎焙干，开水冲服。治疗脾虚痰阻之呕吐。预防调护1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。2．保持心情舒畅，避免精神刺激。3．饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等，戒烟。4．呕吐不止者，卧床休息，密切观察病情变化。服药时尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法以少量频服为佳。根据病人的情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。B第四节噎膈定义是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。释义噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证历史沿革1．关于病名：首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。2．关于病因病机：《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。 3．关于治疗脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”《证治汇补·噎膈》提出“化痰行瘀”法《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”范围食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管其它——胃神经官能症病因病机一、病因1．饮食不节嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食道→噎膈饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结→食道狭窄→噎膈2．七情内伤忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅→痰、气、瘀互结于食道→3．久病年老胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻二、病机1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄关2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相三脏之经络皆通过于食道足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙三脏病变通过经络影响食道足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌肾阳亏虚→脾失温润气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降或津液干涸失润3．病理性质——本虚标实初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入复出病久——以正虚为主 气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚阴津日益枯槁——胃失濡养阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证4．预后与转归病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差诊查要点一、诊断依据1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩感2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚二、相关检查1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。三、病证鉴别1．噎膈与反胃反胃噎膈病机阳虚有寒，难于腐熟痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘症状饮食能顺利下咽到胃，但经吞咽困难，初无呕吐，后期格拒久复出，朝食暮吐，暮食朝吐阻塞不下，食入即吐病情轻重预后良不良2．噎膈与梅核气共同点——均有咽中梗塞不适的症状噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利辨证论治一、辨证要点1．辨病期与虚实早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多虚，或虚中挟实2．辨标本主次标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微二、治则治法基本原则——开郁理气，滋阴润燥 初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品后期——正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品注意事项：治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品存得一分津液治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品留得一分胃气三、证治分类1．痰气交阻证症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛—痰气郁结，食道不利情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征情志抑郁时则加重—气郁更甚嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻气郁，胃失和降口干咽燥—郁热伤津，或气结而津液不能上承大便艰涩—肠液枯涸舌红，苔薄腻，脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。胃气上逆治法——开郁化痰，润燥降气代表方——启膈散加减本方理气化痰解郁，润燥和胃降逆，适用于气滞痰阻之噎膈常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气沙参、贝母—润燥化痰茯苓—健脾和中杵头糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治疗膈气噎塞荷叶蒂—和胃降逆加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮，或含化玉枢丹③大便不通—加大黄、莱菔子④心烦口干，气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g2．瘀血内结证症状——饮食难下，或虽下复出—痰瘀互阻于食道，致食道狭窄，闭阻难通甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血—瘀血内结，络脉受伤，血渗于外胸膈疼痛，固着不移—瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛形体消瘦，肌肤枯燥—长期饮食难下，化源告竭，脏腑肌肤失于滋养大便坚如羊屎，难于排出—久病阴血枯槁，肠道干涩舌质紫黯，脉细涩—阴亏瘀血之象证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养 治法——滋阴养血，破血行瘀代表方——通幽汤加减本方滋阴养血，破血行瘀，适用于瘀血内阻，食道不通，饮食难下，生化乏源，气血不能充养肌肤之常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥桃仁、红花—活血化瘀散结升麻—升清并引药直达病所甘草—和中而调和药物乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲加海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚沙参、麦冬、白芍—滋阴养血加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药（化瘀止血）②服药呕吐，难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药临证备要——①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山甲、郁金、当归、等②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草3．津亏热结证症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗，心烦—虚火扰心食道失于濡养胃脘灼热—热结于胃口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤—热结津亏，津液耗伤形体消瘦，皮肤干枯—饮食难进，化源不足，失于濡养舌质光红，干裂少津，脉细数—阴虚火盛之象证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润治法——滋阴养血，润燥生津代表方——沙参麦冬汤加减本方滋阴养血，润燥生津，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液（去甘草、桑叶、扁豆）乌梅、芦根、白蜜—生津润肠生姜汁、竹茹—化痰止呕半枝莲—清热解毒散结备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒，消痞散结生姜汁、竹沥—和胃止呕，化痰畅膈韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津，滋阴润燥加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子②大便干结—加火麻仁、全栝楼③烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻 火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津之品。4．气虚阳微证症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以受纳运化，津液输布无权精神疲惫，面浮足肿，腹胀—脾肾衰败，水湿内停，脾失健运面色光白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱—气虚阳微之征证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津治法——温补脾肾代表方——补气运脾汤加减本方补气健脾运中，适用于脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈证常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆加旋覆花、代赭石—降逆止呕附子、干姜—温补脾阳加减——①阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结—加石斛、沙参、麦冬②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳：附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等预防调护1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。2．及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。3．加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。辨病用药石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1-2种。单方验方1．东风丸（神农丸）马钱子500g甘草60g糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生）2．壁虎散（李修何） 壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3-4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。3．食管癌梗阻方（《中医药研究》）紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。4．加味开噎散（侯士林）雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30-60g射干12g青黛9g鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。5．复方硇砂散煎硇砂2.7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个,白花蛇舌草120g半支莲60g.水煎服,日1剂.6.守宫方(湖州中医院)焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g(吞)制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服，日1剂。7．乌苏汤（天津中医学院）炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7.5甘草7.5清半夏10干蟾2个。水煎服，日1剂。配以全蝎酒，每日50（全蝎25-50，泡黄酒500，浸泡15天）8．张梦侬方（湖北中医学院教授）南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花（包）3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2.5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。辅以下列2法：（1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5-7日1次。（2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）　　　　９．六神丸　　每次１０－１５粒，每日４次。服药后卧床休息１小时，７天一疗程。　　　　１０．治噎散山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。附反胃反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。《金贵要略》称“胃反”《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。病因病机饮食不当，饥饱无常嗜食生冷，损及脾阳→中焦阳气不振，寒从中生→脾胃虚寒，不能腐熟愁忧思虑，有伤脾胃→饮食入胃，停留不化→逆而向上治疗原则温中健脾，降逆和胃反复呕吐，津气并虚——加益气养阴之品日久不愈——加温补肾阳之法辨证论治脾胃虚寒证症状——食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒适，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡苔白滑，脉细缓无力证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐 治法——温中健脾，降气和胃代表方——丁香透膈散加减本方温中和胃，健脾益气，降逆理气，适用于脾胃虚寒所致反胃之病常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气丁香、半夏、木香、香附—降气和胃砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石肾阳虚弱—加附子、肉桂吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻第五节呃逆定义是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证释义俗称“打嗝”。元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、明·程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。历史沿革1．《内经》称“哕”。指出：病因——胃失和降：《素问·宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢·口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。”治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。”预后：《素问·宝命全形论》：“病深者，其声哕。”2．《金贵要略·呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。3．《千金要方·呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。4．《景岳全书·卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降5．清·李用粹《证治汇补·胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补范围单纯性膈肌痉挛胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛病因病机一、病因1．饮食不当进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→2．情志不遂恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆忧思→伤脾→运化失职→痰浊 素有痰饮内停—复因恼怒气逆→逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆3．体虚病后素体不足，年高体弱大病久病，正气未复→损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆吐下太过，误治伤中病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆二、病机1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动寒热宿食，燥热内盛情志不和，气郁痰阻，脾胃虚弱→皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关胃生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆肺生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，肺胃之气同主于降病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声脾生理——胃之和降，有赖于脾之健运病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈肝生理——胃气的和降，有赖于肝之条达病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气肾生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆3．病理性质——有虚实之分实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆也可虚实夹杂并见4．病理转化决定于病理性质和正气强弱寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证证热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆5．转归预后如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好若出现在急、慢性疾病中——病情多较重如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证诊查要点一、诊断依据 1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。二、相关检查单纯性呃逆无须做理化检查。1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。三、病证鉴别1．呃逆与干呕相同点——同属胃气上逆的表现干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制2．呃逆与嗳气共同点——均为胃气上逆嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素辨证论治一、辨证要点1．辨生理病理生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发2．辨虚、实、寒、热实证虚证初起久病呃声响亮呃声低长气冲有力气出无力连续发作时断时续脉弦滑脉虚弱寒呃热呃呃声沉缓有力呃声响亮，声高短促胃脘不适，得热则减，遇寒则甚胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤面青肢冷面红赤苔白滑苔黄厚3．辨病深临危危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败，胃气将绝二、治疗原则治疗总则——理气和胃，降逆止呃病因治疗：寒——祛寒热——清热虚——补虚实——泻实对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石 柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹三、证治分类1．胃中寒冷证症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆治法——温中散寒，降逆平呃代表方——丁香散加减本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减，遇寒加重之呃逆常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜吴茱萸汤加减（路志正）临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用2．胃火上逆证症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅小便短赤—热结于下焦苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲治法——清胃泻热，降逆平呃代表方——竹叶石膏汤加减本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮口臭烦渴、喜冷饮等证常用药——竹叶、石膏—清泻胃火麦冬、沙参—滋养津液竹茹、连翘—清胃降逆半夏、柿蒂—降逆止呃加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连3．气机郁滞证 症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通苔薄白，脉弦—肝旺之象证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆治法——顺气解郁，和胃降逆代表方——五磨饮子加减本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改变而诱发之呃逆常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金沉香、枳壳、槟榔—宽中降气加丁香、代赭石—降逆止呃备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气，行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。”4．脾胃阳虚证症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升降失常，胃虚气逆脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆治法——温补脾胃，降逆止呃代表方——理中丸加减本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆常用药——人参、白术、甘草—甘温益气干姜—温中散寒加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者—加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子5．胃阴不足证症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职大便干结—肠燥津亏 舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降治法——养胃生津，降逆止呃代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液橘皮竹茹汤橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃人参、甘草、大枣—补益中气加枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药其它疗法1．导引法口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2-3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正）2．取嚏法取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止）3．转移法以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。4．穴位按压法指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。5．针灸6．穴位注射法双侧足三里注射胃复安1-2ml。预防调摄1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。2．适寒温，慎避外邪。3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。名老中医经验1．呃逆治肺（路志正）临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。2．化瘀治呃逆（周铭心）恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。　　　　　　　第六节腹痛　定义是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证历史沿革1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。” 2．《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。5．王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。范围肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。病因病机一、病因1．外感时邪风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛暑热寒邪不解，郁而化热→气机阻滞，腑气不通→不通则痛湿热壅滞2．饮食不节暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生→损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利过食生冷→寒湿内停→腹痛3．情志失调情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→气血郁滞肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅→不通则痛4．阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈5．气滞血瘀跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛二、病机1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等，并与手足三阴、足少阳、足阳明经及冲、任、带脉密切相关病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分上述经脉均循行于腹部。这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血，且六者之间常相互联系或相兼为病寒客日久→郁热内结寒热错杂气滞→血瘀虚实并见4．转归预后急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证 湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰术后气滞血瘀→腑气不通，气滞血瘀日久→积聚诊查要点一、诊断依据1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵2．特点：饮食、情志、受凉。涉及肠胃——可伴有腹泻或便秘。膀胱湿热——可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道酌痛。蛔虫作痛——多伴嘈杂吐涎，时作时止。瘀血腹痛——常有外伤史或手术史。少阳表里同病——痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。3．一般状况：性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状。二、相关检查1．血常规：白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高——感染2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎3．电子胃镜、肠镜，腹腔镜、消化道钡透，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视）——明确病变部位、性质4．腹部CT：排除妇科、外科疾病以及腹部占位性病变5．胃肠道压力测定：有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。三、病证鉴别1．腹痛与胃痛相同点——胃处于腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛常伴有腹痛的症状胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴恶心、嗳气等胃病症状腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹泻2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状共同点——许多内科疾病常见腹痛的表现，为该病的兼症痢疾——兼里急后重，下利赤白脓血积聚——腹中包块，或痛或胀霍乱——兼吐泻交作鼓胀——腹部胀大如鼓3．腹痛与外科、妇科腹痛内科腹痛外科腹痛妇科腹痛先发热，后腹痛先腹痛后发热可发热或不发热疼痛不著，痛无定处痛剧，痛有定处多痛有定处，痛在小腹腹软，压痛不明显腹肌紧张，反跳痛腹肌紧张，反跳痛与经、带、胎、产有关辨证论治一、辨证要点1．辨腹痛的性质寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减热痛——痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴便秘，得凉痛减气滞痛——腹痛时轻时重，痛无定处，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻血瘀痛——少腹刺痛，痛无休止，痛处不移而拒按，常夜间加剧，伴面色晦暗伤食痛——因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛 新病——多实，伴腹胀、呕逆、拒按减久病——多虚，痛势绵绵，喜揉喜按2．辨腹痛部位胁腹、少腹痛——多属肝经病变脐以上大腹痛——多为脾胃病证脐以下小腹痛——多属膀胱及大小肠病证二、治疗原则基本原则——以“通”立法实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀）虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血）热者寒之寒者热之滞者通之（气滞、寒滞、食积）瘀者散之（血瘀）三、证治分类1．寒邪内阻证症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚—寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵，阳气不运，气机淤滞形寒肢冷，手足不温—寒邪内客，肢体失温小便清长，大便清稀或自可，或便秘—阴寒凝滞，中阳受伤舌质淡，苔白腻，脉沉紧—里寒之征证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻治法——散寒温里，理气止痛代表方——良附丸合正气天香散加减前方温里散寒，后方理气温中两者合用—散寒止痛，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减常用药——高良姜、干姜、紫苏—温中散寒乌药、香附、陈皮—理气止痛加减——①寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者—加附子、肉桂②肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）—加吴茱萸、小茴香③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黄临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑，驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应用：①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；②配养阴补血药——当归、白芍；③配活血化瘀药——桃仁、红花赤芍、川芎、丹皮等；④配补气药——党参、白术、黄芪等；⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等2．湿热壅滞证症状——腹痛拒按，胀满不适—湿热内结，气机壅滞，腑气不通烦渴引饮或不欲饮—热则烦渴引饮，湿热相合则不欲饮大便秘结—湿热之邪内结，胃肠传导失司，以热为主或溏滞不爽——以湿为主潮热汗出—热迫津液外泄 小便短赤—湿热下注苔黄腻或黄燥，脉滑数—湿热内盛之象证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通治法——泻热通腑，行气导滞代表方——大承气汤加减本方软监润燥、破结除满、荡涤肠胃，适用于腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出者常用药——大黄—攻下燥屎芒硝—咸寒泻热，软坚散结厚朴、枳实—导滞消痞加黄连—清肠胃之热赤茯苓—祛中焦之湿甘草—调和药物加减——①燥热不甚，湿热偏重，大便不爽—去芒硝，加黄芩、栀子②痛引两胁—加郁金、柴胡③腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤④右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）—大黄牡丹皮汤临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。3．饮食积滞证症状——脘腹胀满，疼痛拒按—宿食停滞于肠，邪属有形，气机淤滞嗳腐吞酸，厌食—宿食不化，浊气上逆腹痛而泻，臭如败卵—食滞中焦，升降失司，运化无权泻后痛减—泻后则腑气暂通或大便秘结—宿食燥结苔厚腻，脉滑实—食积之征证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和治法——消食导滞，理气止痛代表方——枳实导滞丸加减本方消积导滞，清热祛湿，适用于嗳腐吞酸，恶食呕恶，腹满胀痛等证常用药——大黄、枳实、神曲—消导积滞黄芩、黄连、泽泻—清热利湿白术、茯苓—健运脾胃备选方——保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者）加减——①腹痛胀满—加厚朴、木香②兼大便自利，恶心呕吐—去大黄，加陈皮、半夏、苍术③伤于肉食—加山楂、鸡内金④伤于面食—加莱菔子、炒麦芽临证备要——虫积腹痛：①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。②绦虫——以杀虫、驱 虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤）4．肝郁气滞证症状——腹痛胀闷，痛无定处—气机淤滞不通，气属无形，走窜游移痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止—肝郁气滞，故肝经所过之处疼痛得嗳气矢气则舒—气机暂时疏通遇忧郁恼怒则剧—气郁更甚舌质红，苔薄白，脉弦—肝郁之象证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司治法——疏肝解郁，理气止痛代表方——柴胡疏肝汤加减本方疏肝理气止痛，可用于因肝气郁结，腹痛走窜，牵引少腹或两胁之证常用药——柴胡、枳壳、香附、陈皮—疏肝理气芍药、甘草—缓急止痛川芎—行气活血备选方——①痛泻要方：用于腹痛肠鸣，气滞腹泻者②天台乌药散：用于阴囊寒疝，少腹绞痛加减——①气滞较重胸胁胀痛—加郁金、川楝子②痛引少腹、睾丸—加荔枝核、橘核、川楝子③肝郁日久化热—加丹皮、栀子、川楝子5．瘀血内停证症状——腹痛较剧，痛如针刺，固定不移—气郁日久，或跌仆损伤，致瘀血阻络，不通则痛甚则尿血有块，经久不愈—久痛入络，血络瘀阻舌质紫暗，脉细涩—瘀血之象证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通治法——活血化瘀，理气止痛代表方——少腹逐瘀汤加减本方活血化瘀，理气止痛，适用于腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证常用药——当归、川芎、赤芍—养血活血——桃仁、红花、川牛膝蒲黄、五灵脂、元胡索—化瘀止痛小回香干姜、肉桂备选方——桃核承气汤：适用于若下焦蓄血，大便色黑者肉桂、干姜、小茴香—温经散寒止痛加香附、乌药、青皮—行气活血加减——腹部术后作痛—加泽兰、没药、三七、血竭瘀血日久化热—加丹参、丹皮、王不留跌仆损伤—三七粉、炮山甲、王不留临证备要——过敏性紫癜腹痛（金明义）蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、丹参、川芎、土元各15，白芍25藕节15三七粉5（冲）水煎服。腹型过敏性紫癜为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于皮下则见肌衄，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛自然消失。在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血或固涩止血的药物，以防瘀血加重 6．中虚脏寒证症状——腹痛绵绵，时作时止—中阳不振，气血不足，失于温养喜温喜按—证属虚寒，温则寒减形寒肢冷—阳虚则外寒，失于温煦神疲乏力，气短懒言，面色无华—气血不足，形神失养胃纳不佳，大便溏泻—脾胃虚弱，运化失职舌淡，苔薄白，脉沉细—中虚脏寒之象证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养治法——温中补虚，缓急止痛代表方——小建中汤加减本方温中补虚，缓急止痛，用于治疗形寒肢冷、喜按、腹部隐痛之腹痛代表药——桂枝、干姜、附子—温养散寒芍药、炙甘草—缓急止痛饴糖、大枣—甘温补中党参、白术—益气补中备选方——①大建中汤：用于腹中大寒，呕吐逆冷者②附子理中汤：腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚③温脾汤：大肠虚寒，积冷便秘④当归四逆汤：⑤黄芪建中汤加减——①腹中攻痛不止—加吴茱萸、乌药、川椒②胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹—加葫芦巴、荜澄茄③血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗—加当归、黄芪临证备要——肝寒腹痛（戴丽三）验方霹雳汤：黑附子30炒吴茱萸6丁香4木瓜6丝瓜络6灶心土30。方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，行血脉；灶心土温中燥湿，暖胃止痛。《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意。”预防调护1．饮食调摄：饮食有节，悸暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。进食易消化、富营养的食物：虚寒——宜进热食；热症——宜进温食；食积——宜暂禁饮食或少食。2．解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。3．密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。4．如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。专方论治一、急、慢性胰腺炎1．加味大承气汤生大黄15-30（后下）芒硝9（冲）黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12延胡索10败酱草30木香、甘草各6水煎服，日1剂。功用—— 清热解毒，通腑攻下。药理：大黄抑制胰腺分泌，并对胰淀粉酶、胰蛋白酶的活性具有全面的抑制，从而避免或减少胰腺的自我消化；能促进胆汁分泌，降低奥狄括约肌的张力，并增加蠕动，有利于及时把激活的胰腺和被其消化的胰腺组织所产生的毒性物质尽快排除体外；大黄同时具有抗厌氧菌作用，特别对常见的脆弱类杆菌的抑制尤为明显。2．胆胰合剂茵陈蒿30-60生大黄12-15（后下）龙胆草12栀子10枳实、半夏、柴胡、黄芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1剂。功用——清肝解毒，燥湿利胆。药理：栀子具有改善胰腺炎早期胰腺及各脏器血流的作用，还能提高胰腺炎肌体的抗病能力，减轻胰腺炎症状，并有稳定胰腺炎腺泡细胞膜的作用。栀子的以上作用，是通过保持和恢复胰腺泡内线粒体的有氧代谢而实现的。川芎嗪可能通过调节TxA2-PGI2平衡而改善急性胰腺炎时胰腺血流紊乱而实现治疗作用的。3．清胰汤生大黄、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10乌药15黄芩、木香各9。水煎服，日1剂。功用——疏肝解郁，泻火通便。药理：本方对胰腺细胞的蛋白质合成呈抑制作用，并有抗胆碱能和抗菌退热作用，并可增强肠道蠕动作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎症器官的血液循环和代谢。二、胆道蛔虫症1．理中安蛔汤乌梅30细辛6川椒10槟榔15川楝子12生大黄（后下）10鲜苦楝皮、使君子各24水煎服，日1剂。作用——温中散寒，理气驱蛔。2．椒梅槟贯汤乌梅、黑醋各30川楝子10贯众60槟榔、木香、枳壳、厚朴各15苦楝皮12。水煎服，日1剂。功用——安蛔杀虫，理气解痉止痛。二、肠梗阻1．宽肠理气汤太子参30厚朴15大黄20（后入）枳实、木香各15芒硝15-20（兑服）。每次煎至50-100ml为宜，分次服用。功用——宽肠理气。2．攻阻汤大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12厚朴、元胡、莱菔子各15甘草3元明粉18（冲）水煎服，日1剂。3．厚朴三物汤厚朴35枳实30生大黄20。每剂加水500，煎成200，二次分服。功用——行气消痞，导滞通便。第七节泄泻定义是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。释义泄——泄漏之意，大便溏薄，时作时止，病势较缓泻——倾泻之意，大便直下，如水倾注，清稀如水而势急但临床上所见泄泻，往往时急时缓，难于截然分开，故合而论之。《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”。分类1．以发病脏腑分类和命名者——胃泄、脾泄、肾泄、大肠泄2．以泄泻的症状分类和定名——飧泄（泻下完谷不化）、溏泄（溏垢污浊）、鹜泄（澄澈清冷）、濡泄（泻下水多者）、滑泄（久泻不禁者）3．以发病的病因分类和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、气泄等历史沿革1．《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同，并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠因于风——“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。” （《素问·生气通天论》）“春伤于风，夏生飧泄”（《素问·阴阳应象大论》）因于寒——“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素问·举痛论》）因于热——“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》）因于湿——“湿盛成濡泄”（《素问·阴阳应象大论》）2．《金贵要略·呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类，并提出了有效的方剂：寒利——葛根汤；热利——葛根芩连汤；实滞——大承气汤；虚利——四逆汤。3．陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调也可导致泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”4．张景岳《景岳全书·泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“泄泻之因，惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水，非其治也。”5．清代医家对本病的认识日臻完善，病因强调湿邪致病的机制，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。范围本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。病因病机一、病因1．感受外邪六淫均可，但以寒、暑、湿、热为多→脾胃失调→泄泻生理——脾喜燥恶湿病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻“无湿不成泄”；“湿多成五泄”寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。”2．饮食所伤饮食过量→宿食内停寒湿咨食辛辣肥甘→湿热内蕴→湿热→运化失职→清浊不分→泄泻过食生冷→寒邪伤中食滞升降失调误食馊腐不洁之物→损伤脾胃3．情志失调→忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾忧思伤脾→土虚木贼→脾失健运→泄泻素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运升降失调4．病后体虚久病失治劳倦内伤→脾胃受损→脾失温煦→水谷不化→水反为湿→泄泻饥饱无常日久伤肾运化失职积谷为滞 5．禀赋不足先天不足，禀赋薄弱素体脾胃虚弱→不能受纳运化某些食物→泄泻6．命门火衰年老体弱，肾气不足久病之后，肾阳受损→脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄）房室过度，命门火衰二、病机1．基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻2．病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。《医宗必读泄泻》：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”《罗氏会约医镜泄泻》：“泻由脾湿，湿由脾虚”。故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。3．病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关脾——主运化，升清，喜燥恶湿大小肠——分清别浊，传化物而不藏生理肝——主疏泄，调节脾运肾——主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷病理脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。”小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相杂，混合而下，发为泄泻。若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻。肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脱不禁。4．转归预后急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、呕吐、热甚者尤其多见）急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄诊查要点一、诊断依据1．主症：粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次。2．兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。3．病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。二、相关检查 1．粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。2．内窥镜检查：结肠镜、小肠镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时采取渗出物以镜检、培养或进行活体组织检查，对慢性泄泻的诊断尤为重要，且可排除胃肠道肿瘤。3．影像学检查：X线检查——慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位及性质。腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。4．其它检查：血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹泻。三、病证鉴别1．泄泻与痢疾共同点——均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛泄泻痢疾症状大便次数增多，粪质稀薄，痢下赤白脓血便，或纯下鲜血，甚至如水样，或完谷不化或纯为白冻腹痛伴肠鸣里急后重病机脾虚湿盛时邪疫毒结于肠腑，脂膜血络受损，大肠传化失司2．泄泻与霍乱共同点——均有大便稀溏，便次增多霍乱——来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱之势，常见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危象泄泻——大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好辨证论治一、辨证要点1．辨虚实寒热起病急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利——多属实证病程较长，腹痛较缓且喜按，小便利，口不渴——多属虚证粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化——多属寒湿证粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热——多属湿热证2．辨证候特征久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发——脾虚泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发——肝郁乘脾五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷——肾阳不足3．辨轻重缓急泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好泻而不能食，形体消瘦暑湿化火，暴泄无度——均为重症久泻滑脱不禁急性泄泻——发病急，病程短，以湿盛为主慢性泄泻——发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚4．辨泻下之物大便清稀，或如水样，气味腥秽——寒湿大便稀溏，粪色黄褐，气味秽臭——湿热大便溏垢，臭如败卵，完谷不化——伤食 二、治则治法基本治则——运脾化湿急性泄泻——湿盛为主—重在化湿，佐以分利，参以淡渗寒湿——温化寒湿夹表邪——疏解表邪湿热——清化湿热夹暑邪——佐以清暑兼伤食——佐以消导慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主肝郁乘脾——抑肝扶脾肾阳虚衰——温肾健脾兼以收敛固涩中气下陷——益气升提注意事项1．暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。2．久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。3．寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。4．“健脾”与“运脾”灵活运用“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。三、证治分类（一）暴泻1．寒湿泄泻症状——泄泻清稀，甚至如水样—寒湿困脾，清浊不分腹痛肠鸣—寒湿内盛，肠胃气机受阻脘闷食少—脾阳被遏，健运失司恶寒，发热，头痛，肢体酸痛—风寒外束苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之征证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分治法——散寒化湿代表方——藿香正气散加减本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，腹痛肠鸣，恶寒头痛之证常用药——藿香—散寒化湿，芳香化浊 紫苏、白芷—解表散寒厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香半夏、陈皮—理气化湿茯苓、白术—健脾畅中，利小便以实大便备选方——①纯阳正气丸：适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀②胃苓汤：湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利加减——①表寒重者—加荆芥、防风②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10-15g）临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投收涩、补益之品②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4-6小时服药1次③分清泄浊治泄泻（郗霈龄）脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。④祛风胜湿治泄泻（王佩明）《内经》：“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。在水湿代谢中，与脾密切相关。今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。2．湿热伤中证症状——泄泻腹痛—湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下泻下急迫，势如水注—湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热—均为湿热熏灼之象身热烦渴—热伤津液小便短赤—湿热下注舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数—湿热偏盛之征证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常治法——清热利湿代表方——葛根芩连汤加减本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热，表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者常用药——葛根—解肌清热，煨用能升清止泻黄芩、黄连—寒能清热，苦能燥湿——公英、连翘 木香—顺气畅中甘草—调和药物加车前草、苦参—清热除湿，利水止泻加减——①有风热表证者（发热，头痛，脉浮）—加金银花、连翘、薄荷②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆，或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服，每次10g，每日3次。其清暑利湿，解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热泄辟”并能“荡涤胃中（大肠、小肠皆属于胃）积聚寒热”（《神农本草经》）丹溪谓滑石能“燥湿利水道，实大肠，补脾胃，降心火”夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，具有坚阴厚肠胃的作用。故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20-30g，黄芩、黄连常用5-10g，苦参6-9g为宜②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量③伪膜性肠炎（郗霈龄）其病机为湿热内蕴，复感外邪，又阴调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。“清气在下，则生飧泻”。如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。（1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。（2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。④谈银花止泻（李祖培）银花其性寒凉，多用之清热解毒以治疮疡，或疏散清宣上焦风热，但鲜有以之止泻者。余临证中，凡见泻下，毋分久暂，加用银花，每获良效。银花有收敛止泻之功，其用量15-30g。于辨证方中加之，有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血，且感下坠者，可配大黄碳10g，黄连6-10g；便溏而腹痛甚者，加槟榔10g、内金；久泻不止，脾虚者，可用四君子汤。银花非但有寒凉清热之功，更有收敛止泻之力，对有湿热者，可用之清热止泻，无湿热者，用之则能收敛止泻。3．食滞肠胃证症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满—食滞肠胃，传化失常泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注泻后痛减—腐浊外排嗳腐吞酸—宿食不化，浊气上逆泻下伴有不消化食物—宿食停滞，新食难化，合污下注不思饮食—饮食难消，运化失职舌苔垢浊或厚腻，脉滑—宿食内停之征 证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司治法——消食导滞代表方——保和丸加减本方消积和胃，清热利湿，治疗食滞内停之泻下大便臭如败卵，腹胀嗳腐之证常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金半夏、茯苓、陈皮—和胃理气，除湿降逆连翘—清热散结加减——①食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸②食积化热—加黄连③兼脾虚—加白术、扁豆临证备要——①食泻重在消食，食消则脾胃复常，其泻亦自止②如为食物中毒所引起者，应立即阻断致病因素，洗胃导泻，还要加用解毒药物，甚至给予吐法、泻法，使邪有出路（二）久泻1．脾胃虚弱证分症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复—脾胃虚弱，运化无权，清浊不食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多—脾失健运，胃不受纳面色萎黄，神疲倦怠—脾胃虚弱，气血生化不足舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象证机概要——僻失健运，清浊不分治法——健脾益气，化湿止泻代表方——参苓白术散加减本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神疲、倦怠纳少、大便溏烂者常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气茯苓、薏苡仁—淡渗利湿砂仁、陈皮—和胃理脾，开胃消食桔梗—升提清气，增强止泻之功备选方——理中丸：适用于脾阳虚衰，阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂补中益气汤：适用于久泻不止，中气下陷者临证备要——①慢性腹泻证治随笔（张育轩）慢性泄泻治本在于脾虚，其中以脾气虚或脾阳虚最为常见，少数为脾肾阳虚。然纯虚者少，挟实者多。实邪以湿为主，可兼寒或热，甚至寒热相兼，或兼食滞，有时兼有肝气淤滞。健脾益气——党参（太子参）、白术、山药、莲子、苡仁、芡实温运脾阳——干姜3-5g，不宜大量，以免上火，必要时配黄连祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草（淡渗利湿）苔腻纳差—藿香、佩兰、砂仁、蔻仁（芳香化湿）兼腹胀—加厚朴、陈皮湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮碳、黄芩碳；金樱子、石莲子、米壳②参桂芍药汤治疗慢性腹泻（柯梦笔）慢性腹泻始则因泻伤脾，及则以脾虚为中心，涉及肝肾。治疗应从补脾为主，辅以温肾，佐以抑肝，使脾土复运，腹泻自愈。方中党参、白术— 健脾；干姜—温中散寒；肉桂—温阳补肾；白芍—敛肝；佐白术抑肝扶脾，伍甘草缓急止痛；木香—理气（不宜多用，以其易伤真气），助茯苓健脾运脾。2．肾阳虚衰证症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化—黎明之前，阳气未复，阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦泻后则安—腑气得以通利腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软—命门火衰，失于温煦舌淡苔白，脉沉细—肾阳虚衰之征证机概要——命门火衰，脾失温煦治法——温肾健脾，固涩止泻代表方——四神丸加减本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温和，中焦自治”）肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒五味子—收敛止泻附子、炮姜—温肾助阳备选方——附子理中汤：用于脐腹冷痛真人养脏汤：用于泻下滑脱不禁，或虚坐努责乌梅丸：用于寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻）加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）—加黄芪、党参、升麻、术临证备要——①升阳法治疗晨泄（丁光迪）晨泄即五更泄、肾泄，一般认为病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多，不效者亦复不少。其故何在？李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升腾而愈矣”。故改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期，疗效均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本，加白芷、升麻、葛根、苍术、白术、白芍等。如泄泻水多，小便涩者，为湿盛而气化不行，用泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1-3味，升降脾胃而上下分消其湿。如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有事积阻滞气机、虚中夹实之证，略参升阳益胃之意，选用黄连、白芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之，苦辛通降，以除湿积。②晨泄不独肾阳虚（张树田）本病属肾泄者，有典型肾阳虚的临床表现者，运用温阳涩肠方法，能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候，如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等，还有症状体征不明显者。余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证，不论病程长短，每获良效。常用药物：党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之，阳气升腾而愈”及“湿寒之胜，当助风以平之”之训，佐以升阳祛风之品：柴胡、升麻、葛根、防风。③六神丸治疗五更泻（刘玉坤）组成：人参15g白术15g炮姜10g细辛2.5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减：腰痛重者—加杜仲、菟丝子；泄泻重— 加芡实、肉豆蔻。余治疗本病，着重强调脾与肾，方用六神汤温脾土，补命火，绝其阴寒内生之源，复其脾土命火之阳，使水得正化，元气得复，大肠自固，其泻可止。3．肝气乘脾证症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少—肝郁乘脾，运化失职抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤，肝失条达，横逆侮脾，脾失健运腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作—肝脾不和，气机不畅舌淡红，脉弦—肝旺脾虚证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运治法——抑肝扶脾代表方——痛泻要方加减常用药——白芍—养血柔肝白术—健脾补虚陈皮—理气醒脾防风—升清止泻加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草②胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛）③脾虚甚（神疲乏力，纳呆）—党参、茯苓、扁豆、鸡内金备选方——四逆散合穹鞠散加味（气泄）：柴胡、川芎—疏肝理气枳壳、青皮—升降气机芍药、甘草—柔肝缓急，抑土扶木神曲、山楂—和胃化滞车前子、泽泻—分清泄浊黄芩、黄连—泄肝而安肠胃临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎（路志正）乌梅12-15g败酱草12g黄连4.5-6g木香（后下）9g当归10g炒白芍12-15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1剂。功用：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。预防调护1．起居有常，调畅情志，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭2．饮食有节：宜清淡、富营养、易消化食物为主，适当服食山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。3．急性泄泻——予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者——予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻——予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。辨病专方治疗一、腹泻1．乌梅诃子饮乌梅18-24诃子10-15焦山楂18-24焦地榆15白芍15米壳10-15。水煎服，日1剂。功用：涩肠止泻，缓急止痛。全方有涩肠、止泻、止血、消积、止痛、生津之功。药理：乌梅、诃子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用，诸酸相伍，使肠道PH值下降，不利细菌之生长繁殖，而有利于疾病痊愈。2．胃关汤党参20扁豆15茯苓15白术10山药20泽泻12陈皮10木香6厚朴12干姜10黄连3白芍15补骨脂15五味子12，日1剂。功用：温肾健脾止泻。3．膈下逐瘀汤 五灵脂、当归、乌药、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍红花、枳壳各12甘草6。水煎服，日1剂。功用：行气活血化瘀。药理：有改善肠壁血流量的作用，并有减少血管通透性，促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提出物和赤芍甙，还有解除平滑肌痉挛和镇痛作用。故本方对慢性泄泻引起的肠管病变可能有改善和修复的作用。二、溃疡性结肠炎1．乌梅败酱方（见肝郁证）2．敛溃愈疡汤黄芪30白术（土炒）20木香（面煨）12柴胡10三七粉（吞）3白芨12白矾（吞）1.5乌贼骨30赤石脂（一半入汤一半冲）24菟丝子30。煎两遍兑和，早晚分服。功用：健脾燥湿，理气导滞，敛疡止血。药理：黄芪、白术有明显的强壮作用，黄芪尚能抑制消化道溃疡的发生；木香所含的生物碱对组织胺引起的动物平滑肌痉挛有明显的解痉作用；柴胡有良好的镇痛作用。其有效成分柴胡甙，有对抗炎症渗出，抑制肉芽肿生长，能防止大鼠的应激性溃疡发生；菟丝子能抑制倡导蠕动起止泻作用；三七、白芍能缩短凝血酶元时间，有明显的止血功效；白芨的黏液质较多，在肠内形成一定厚度的粘状膜，对肠黏膜有保护作用；白矾的收敛作用对溃疡的愈合有重要意义，起其抗菌作用可抑制继发的细菌感染；乌贼骨内含有大量的磷酸钙、碳酸钙，参与拧血作用有良好的止血作用；赤石脂能吸收肠道内异常的发酵物和炎症渗出物，对发炎的肠黏膜有保护作用。3．真人养脏汤基加减人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服，日1剂，分2次服。功用：补益脾肾。4．灌肠方（1）土苦汤土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37-39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。（2）白茶汤白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16。水煎取液150，保留灌肠，日1-2次。　　　　　　　第八节痢疾定义痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感病症。释名痢疾病名见于宋·严用和《济生方》。次前的历代医书中尚有“肠辟”、“赤沃”、“滞下”、“下利”，以及“脓血痢”、“热痢”等病名，但所指均为同一疾病。流行本病为最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发生，但以夏秋季节为最多，无论男女老幼，对本病都有易感性，在儿童和老年患者中，常因急骤发病致高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡。历史沿革1．《内经》称本病为“肠辟”，并有“赤沃”、“注下赤白”等别名在其病因、症状、预后等方面皆有原则性的论述。指出病因主要由感受外邪和饮食不节所致。2．《难经》称本病为“大肠泄”、“小肠泄”、“大瘕泄”，指出临床症状为腹中切痛、里急后重、便脓血。3．《伤寒论》、《金匮要略》将痢疾和泄泻统称为“下利”，并对痢疾进行了分类：赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等，并创白头翁汤、葛根芩连汤、桃花汤、黄芩汤、禹余粮汤、乌梅丸、理中汤等治痢名方。4．晋·葛洪《肘后备急方》初步认识到本病有传染性。《千金要方》称“滞下”，指出“大凡痢有四种：冷、热、疳、蛊……” 晋唐时期，痢疾一证已得到较为系统化的论述，从病机和治疗上都有明显的发展和提高。5．宋·《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：“今指所谓痢疾者，古所谓滞下是也”6．《丹溪心法》阐明痢疾的流行性、传染性：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”并指出痢疾的病因以“湿热为本”，提出“通因通用”的治疗原则。7．明清时期，对痢疾的认识渐趋完善。不少医家认为痢疾的发病与脾肾有关。范围细菌性痢疾、阿米巴痢疾；似痢非痢的疾病：慢性非特异性溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤、肠易激综合征、克隆氏病、细菌性食物中毒等。病因病机病因1．外感时邪疫毒①感受湿热之邪——夏秋之交，热郁湿蒸→湿热之邪内侵人体→湿郁热蒸，蕴于肠腑→肠胃气机阻滞→湿热痢②夏暑感寒伤湿→伤及肠胃→大肠气血壅滞→寒湿痢③疫毒之邪——秽浊相杂，蕴结肠腑→病势急骤，病情凶险→疫毒痢2．饮食不节（洁）平素过食肥甘厚味湿热误食馊腐不洁食物→酿生湿热→食积→肠中气机壅阻夏月恣食生冷瓜果脾胃损伤，中阳受困寒湿气滞血瘀→与肠中腐浊相搏结→化为脓血　　3.内伤七情郁怒所伤，肝气犯脾，气滞血涩，饮食难化，日久胶结，可渐成下痢赤白粘冻。或因忧思伤脾，运化失职，饮食停积，与气血胶结，而成痢疾。　　4．脾肾虚弱脾肾虚弱常与久痢的形成有密切关系。久痢不愈，必使脾胃受损，继而及肾；寒湿之痢，易伐中阳，终成命门火衰，湿热之痢，易耗津液，以致肾阴亏虚。再者。平时劳役过度，或禀赋不足，脾肾虚弱者，有感寒湿之气，或因痢过服寒凉通下之剂，每致阳气更弱，而致虚寒之痢。病机1．病位——肠腑，与脾胃密切相关。久则及肾（1）痢疾的病位在肠腑：肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收。邪客大肠—传导功能失职—通降不利—气血凝滞腐败—痢下赤白脓血（2）脾胃损伤可直接影响于肠—饮食不节，脾胃受损，运化失职—饮食积滞于肠腑（3）痢疾日久，进而累及于肾—脾肾阳虚或热痢伤阴2．基本病机——湿热、疫毒、寒湿之邪内蕴肠腑，腑气壅滞，气滞血瘀气血与邪气相搏结，夹糟粕积滞肠道，传导失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白。肠中有滞（饮食积滞、病邪阻滞、气血淤滞）→气机阻滞，腑气不通→腹痛、里急后重3．病性证候初期——多实证——湿热、寒湿、疫毒、食积、气滞、血瘀 久痢——由实转虚——虚证、虚实夹杂证、寒热错杂证疫毒内侵——毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血（下痢鲜紫脓血、壮热口渴）——疫毒痢疫毒上冲于胃→胃气逆而不降→噤口痢外感湿热，或湿热内生→壅滞腑气→湿热痢（下痢赤白，肛门灼热）寒湿阴邪，困阻脾土→脾失健运，邪留肠中→气机阻滞→寒湿痢（下痢白多赤少）疫毒热盛伤津湿热内郁不清→日久伤阴、耗气→阴虚痢（下痢粘稠，虚坐努责脐腹素体阴虚感邪灼痛脾胃素虚而感寒湿患痢湿热痢过服寒凉药物→脾虚中寒→寒湿留滞肠中→虚寒痢日久脾胃虚寒，化源不足→肾阳不足→关门不固→虚寒痢痢疾失治，迁延日久治疗不当，收涩太早→正虚邪恋→休息痢（下痢时作时止，日久难愈）4．转归预后轻重下痢有粪者下痢无粪者如猪肝、赤豆汁，下痢纯血或如屋漏能食者不能食者胃虚气逆，禁口不食，食入即吐（危象）下痢兼发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚至神昏谵语虽见下痢次数减少，反见腹胀如鼓→热入营血→邪陷心肝——不及时救治——内闭外脱诊查要点一、诊断依据1．主症：具有大便次数增多，下痢赤白粘冻或脓血，腹痛、里急后重等主症。2．暴痢——起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等症；久痢——起病缓慢，反复发作，日久不愈；疫毒痢病情严重而病凶险，以儿童为多见，急骤起病，在腹痛、腹泻出现以前，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸表浅，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。3．发病前有饮食不洁史，或疫毒患者接触史，男女老幼均可患病，多在夏秋季节突然发病。二、相关检查1．血常规：急性菌痢可见白细胞及中性粒细胞增多，慢性菌痢可见贫血。2．大便常规及培养：可见大量红细胞，脓细胞，并有巨嗜细胞；阿米巴痢疾在新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊。大便细菌培养阳性。荧光抗体染色法可提供快速诊断。3．x线钡剂造影及灌肠及直肠、结肠镜检查：有助于溃疡性结肠炎、放射性肠炎的诊断及鉴别诊断，如排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。三、病证鉴别泄泻——两者多发于夏秋季节，病位在肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，病位均在胃肠，症状皆有大便增多、腹痛。病因病机——痢疾为湿热、寒湿、饮食、疫毒雍滞肠中，与气血相搏结，凝滞气血，脂膜血络损伤所致；泄泻为脾失健运，湿浊内生，清浊不分，混杂而下所致，病机关键脾胃功能障碍 临床表现——痢疾大便次数多而粪便少，排出赤白脓血便，必伴里急后重；泄泻粪便清稀，或如水样，或完谷不化，甚则滑脱不禁。无赤白脓血便，无里急后重。联系——两病在一定条件下又可以相互转化：或先泻后痢—病情加重—由浅入深，或先痢后泻—病情减轻—由深出浅。故曰“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。辨证论治一、辨证要点1．辩久暴、虚实主次实痢（暴痢） 虚痢（久痢） 初痢，发病急，病程短 久痢，发病慢，时轻时重，病程长 年轻体壮者 年高体弱者 腹痛胀满，痛而拒按 腹痛喜按，痛势绵绵 痛时窘迫欲便，便后里急后重暂减者 便后里急后重不减，坠胀甚者 2．识寒热偏重寒痢——下痢赤白而清稀，色灰暗，无热臭，腹痛喜按，里急后重不明显面白形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细热痢——大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛、里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭、小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数二、治疗原则基本原则：热痢—宜清，寒痢—宜温；初痢实痢—宜通，久痢虚痢—宜涩；寒热交错者——清温并用；虚实夹杂者——攻补兼施初痢——实证、湿热证居多——清化湿热、祛邪导滞，调和气血清化湿热——清除滞留于肠中之湿热疫毒之邪—清热解毒，清肠、化湿、燥湿祛邪导滞——除清化湿热外，消食、导滞、通下等，以祛除邪气之雍滞，恢复肠道传化之职调和气血——调气：调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；和血：行血、养血、凉血，祛腐生肌，以清除血液之凝滞，修复血络之损伤。调和气血可改善腹痛、里急后重，下痢脓血等症状。刘河间：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”久痢——属虚证、寒证者：补虚温中，调理脾胃，收涩固脱以止痢中焦气虚，脾胃亏损，阳气不振—温补中焦，健运脾胃脱肛不禁，痢下无度—收涩温养，固摄肠腑注意事项：（1）固护胃气——“人以胃气为本，而治痢尤要”治疗实痢初起，多用、长期应用苦寒之品，易于损伤胃气。故固胡胃气应贯穿于治疗的全过程。（2）自古治痢有三忌：①忌过早补涩——以免闭门留寇，使病势缠绵不愈。②忌峻下攻伐——以免损伤胃气。③忌分利小便——以防更伤阴液。三、证治分类1．湿热痢症状——腹痛拒按，里急后重—湿热雍滞于肠中，气机不畅，大肠传导失常痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭—湿热薰灼，肠中血络受损，气血 壅滞，腐败化为脓血肛门灼热，小便短赤—湿热下注舌苔黄腻，脉滑数—湿热内蕴之征证机概要——湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络损伤治法——清肠化湿，清热解毒，调和气血代表方——芍药汤加减本方具有调气行血，清热解毒作用，用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢常用药——黄芩、黄连、大黄—清热化湿解毒，兼以推荡积滞当归、芍药—行血和营木香、槟榔—理气导滞芍药、甘草—缓急止痛肉桂—辛能散结，热可防止以上各药苦寒太过备选方——香连丸、荆防败毒散（痢疾初起，兼见表证者，以解表举陷，逆流挽舟）加减——①热重于湿，痢下赤多白少—加白头翁、金银花、黄柏、秦皮②瘀热较重，痢下鲜红者—加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶③湿重于热，痢下白多赤少，苔白腻—去当归，加茯苓、苍术、陈皮、厚朴④饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满—加神曲、山楂、莱菔子⑤食积化热，痢下不爽，腹痛拒按—合枳实导滞丸（通因通用）⑥湿重于热，白多赤少—去归、芩、大黄，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮临证参考（1）对湿热痢可采用以下基本治法：①针对湿热疫毒—清热解毒—黄连、黄芩、黄柏、白头翁、苦参、鱼腥草、马齿苋、秦皮、地锦草、海蚌含珠、小凤尾草；②针对下痢脓血—行血止血—地榆、丹皮、赤芍、当归、丹参。③针对里急后重、下痢白冻—调气法—木香、槟榔、枳壳、厚朴、青皮；④针对腹痛—调肝缓急—芍药、甘草。（2）治痢奇方（沈仲圭）：黄芩、黄连、枳壳、青皮、木香、槟榔、厚朴、当归、桃仁、白芍、红花、地榆、山楂、甘草。加减：纯白无红者—去桃仁、地榆；涩滞甚者—加酒军；腹痛甚者—加延胡；发热者—加柴胡、荆芥；下痢日久，脾胃虚弱—去宾榔、厚朴，加人参、白术。2．疫毒痢症状——起病急骤，痢下鲜紫脓血—疫毒伤人最速，熏灼肠道，耗伤气血壮热口渴，头痛烦躁—疫毒熏蒸，助热伤津，毒邪上攻神志昏蒙，意识不清—热毒蒙蔽心包四肢厥冷—热毒内盛，阳气郁阻于内不能外达呕吐频繁—毒热内炽，胃失和降惊厥、瞳仁大小不等—热陷心营，肝风内动舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或微细欲绝—疫毒炽盛，或热毒内陷证机概要——疫邪热毒，壅阻肠道，燔灼气血治法——清热解毒，凉血除积代表方——白头翁汤合芍药汤加减常用药——白头翁—清热解毒，凉血止痢（以其苦寒之性针对疫毒之邪）重用30黄连、黄柏—清热燥湿，泻火解毒秦皮—清热燥湿，又能止痢芍药汤—调气、行血、导滞、缓急，更快消除临床症状 酌加金银花、丹皮、地榆、穿心莲、苦参加减——①热毒秽浊壅塞肠道，腹痛拒按，大便涩滞，臭秽难闻—大黄、枳实、芒硝②热毒内闭，神昏谵语—清营凉血开窍—犀角地黄汤，神犀丹或紫雪丹，或安宫牛黄丸，或至宝丹；清开灵或醒脑静静滴；针刺水沟、十宣放血。③热毒炽盛，引动肝风（抽搐、惊厥）—加羚羊粉、生地、钩藤、石决明、全蝎、蜈蚣；羚羊粉每天3g，分3次冲服，全虫、蜈蚣每次1~1.5g，研末冲。同时化服紫雪丹每次1粒，日2次。针刺人中、曲池或十宣放血。④邪盛正虚，暴痢致脱（面色苍白，四肢厥冷，神识昏迷，脉微欲绝）—生脉散+参附汤，二者合用，更有利于提高和稳定血压，改善休克状态。生脉注射液20~40ml，参附注射液20~40ml加入5%GS250~500ml，静滴，交叉使用，每日各1~2次。针灸：脱证用灸法，配以强刺激针刺，间歇捻针。穴取人中、水沟、百会（灸）、神阙（灸）。临证参考——本证类似于中毒性菌痢，其病势急骤，变化多端，，如吐泻交作、高热不退、脱水、甚至神昏，如不及时治疗易导致死亡。故需中西医结合治疗，中药可鼻饲或灌肠，以清泻疫毒。李加璞常以白头翁汤合地榆甘草汤治疗：白头翁15g黄连9g黄柏9g秦皮9g地榆15~30g木香9g肉桂3~6g甘草3g.3.寒湿痢症状——腹痛拘急，里急后重—寒湿留着肠中，气机阻滞，传导失常痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻—寒湿伤于气分脘腹胀满，口淡乏味—寒湿中阻，脾阳被遏，运化失司头身困重—湿为阴邪，其性重浊舌苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之象证机概要——寒湿客肠，气血凝滞，传导失司治法——温中燥湿，调气和血。代表方——不换金正气散（平胃散加藿香、半夏）常用药——藿香—芳香化湿。苍术、厚朴、半夏—运脾燥湿。陈皮、木香、枳实—行气导滞。桂枝、炮姜—温中散寒。芍药、当归—和血加减——①脾虚纳呆—加白术、神曲②寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽—加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂③暑天感受寒湿而痢者—藿香正气散④若初起兼有风寒表证—加荆芥、防风。⑤若食滞者—加山楂、麦芽、神曲。4．阴虚痢症状——痢下赤白脓血，脓血粘稠，或下鲜血—素体阴虚，感邪而发，或久痢伤阴，邪滞肠间，阴血不足脐腹灼痛—阴亏热灼虚坐努责—营阴不足食少、口干夜间转剧—胃阴不足心烦—虚热扰心，心神不安舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数—阴血亏耗，虚火偏旺之象 证机概要——阴虚湿热，脉络受损治法——养阴和营，清肠化湿代表方——黄连阿胶汤合驻车丸加减前方—坚阴清热，后方—寒热并用，坚阴养血，清肠化湿合用—增强坚阴清热作用坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证常用药——黄芩、黄连、阿胶—清热坚阴止痢芍药、鸡子黄—养血和营　　　　　　黄连、阿胶—清热坚阴止痢　　　　　当归—养血和营，芍、草酸甘化阴，缓急止痛干姜——反佐以制芩、连之苦寒地榆—凉血止血而除痢加减——①虚热灼津（口渴、尿少、舌干）—加沙参、石斛②痢下血多—加旱莲草、丹皮③湿热未清（口苦、肛门灼热）—白头翁、秦皮5．虚寒痢症状——痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻—久痢脾虚中寒，或寒湿留滞于肠。甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚—脾虚及肾，肾阳亏虚，关门不固腹部隐痛，绵绵不已，喜温喜按—肠络失于温养。食少神疲，四肢不温、形寒肢冷—脾阳不振，失于温煦，不能运化舌淡苔薄白，脉沉细而弱—虚寒之象。证机概要——脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑治法——温补脾肾，收涩固脱代表方—桃花汤合真人养脏汤前方—温中涩肠，后方—补虚固脱合用—治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁之久痢常用药——人参或党参、白术、炙甘草—益气健脾。肉桂—温阳散寒。当归、芍药—养血和营，缓急止痛。木香—行气导滞。诃子、罂粟壳、肉豆蔻—收涩固脱。　　　　　　赤石脂—收涩固脱。桃花汤干姜—温阳散寒。粳米—益气健脾。两者皆可收敛固脱，用于治疗虚寒痢，后方用于虚寒痢之重证，重点在于收涩固脱，以治滑脱不禁。此法非阳虚内寒、虚陷滑脱、邪毒已尽者不可用，否则闭门留寇，致邪毒留滞，后患无穷。备选方——附子理中汤：用于虚寒痢之轻证，功在温补脾肾之阳加减——①痢久气虚下陷，致少气脱肛者—合补中益气汤以补益中气，升清举②积滞未尽者—加枳壳、山楂、神曲。陷6．休息痢症状——下痢时作时止，迁延不愈—正虚邪留，寒热错杂，传导失司遇饮食不当，受凉、劳累而发—饮食不当、受凉劳累则脾肾更伤发时大便次数增多，夹有赤白粘冻—湿热余邪未尽 腹胀食少，倦怠怯冷嗜卧—脾气虚弱，健运失职舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数—湿热未尽，正气虚弱证机概要——病久伤正，邪恋肠腑，传导不利治法——温中清肠，佐以调气化滞（温清并用，攻补兼施）代表方——连理汤本方温中补脾兼清湿热作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时作时止之证常用药——理中汤—温中健脾以扶正；黄连—清除肠中余邪。加木香、槟榔、枳实—调气行滞备选方——温脾汤加减：适用于脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者乌梅汤：适用于虚实夹杂、寒热互见者加减——①偏于寒湿者—加苍术、草豆蔻以温化寒湿②偏于湿热者—加白头翁、马齿苋以清热燥湿③积滞较甚—加槟榔、枳壳④肾阳虚衰，关门不固着家附子、肉桂、吴茱萸、五味子、肉豆蔻临证参考——休息痢是慢性菌痢最常见的情况，治当分别急性发作与未发作时，采用不同的原则治疗：急性发作时—参照急性菌痢辨证论治。但寒凉苦燥之品不可太过，以免寒凉伤阳，苦燥伤阴，应始终照顾到正虚的一面。未发作时—扶正为主：脾气虚弱—六君子汤或参苓白术汤；脾阳虚—理中汤；脾肾阳虚—附子理中汤；常因忧愁思虑而诱发者—归脾汤；因情志郁怒而诱发者—逍遥散。附（2）噤口痢——症见下痢不能食，恶心呕吐，胸脘满闷，精神疲乏，舌红苔黄腻，脉濡数。治宜清热和胃，降逆开噤。方用开噤散：石菖蒲、黄连、茯苓、陈皮、陈仓米、法半夏、石莲子、党参、荷叶。专方辨证论治一、慢性菌痢1．家传和中丸（邓来送）：人参、甘草、白术、茯苓、陈皮、当归、白芍、川芎、黄芪、车前子、泽泻、猪苓、黄连、木香、干姜、诃子、肉蔻、神曲、麦芽。水煎服或水泛为丸。该方寒热并用，扶正祛邪兼顾。2．六仙汤（张林）：椿白皮25g金银花50g焦山楂40g茯苓25g红糖50g白糖50g日一剂，水煎服。加减：偏寒者—加肉桂、炮姜；偏热者—黄柏、苦参；赤多白少—加当归；白多赤少—加大黄；腹痛较重左少腹有包块—乳香、没药、元胡、赤芍；兼胁胀肠鸣、腹痛即泻、便质稀薄—防风、白芍、白术、陈皮；兼五更泻、消瘦乏力—肉蔻、补故脂、五味子、炮姜、大枣。二、慢性溃疡性结肠炎1．加减桃花汤（冉雪峰）：赤石脂60g干姜3g（炮半黑）苡仁30g瓜瓣12g。上四味，赤石脂2/3锉，1/3筛末，以水五杯，煮整块石脂、干姜、瓜瓣和苡仁令熟，取一杯半，去滓，纳石脂末，日二服，夜一服。2．乌梅败酱方（路志正）：乌梅12~15g败酱草12g黄连4g木香（后下）9g当归10g炒白芍12~15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g水煎服，日一剂。功用—清化湿热，调和气血，健脾抑肝。2．敛溃愈疡汤：黄芪30g白术（土炒）20g木香（面煨）12g柴胡10g三七粉（冲）3g白芨12g白矾（冲）1.5g乌贼骨30g赤石脂（一半入他汤一半冲服）24g 菟丝子30g水煎服。功用—健脾燥湿，理气导滞，敛疡止血。3．灌肠方（1）土苦汤（李祝勋）土大黄、苦参各30g白芨、地榆碳、杜仲碳各10g。每剂浓煎100ml，温度37~39℃，以导尿管作插管插至20cm以上用100ml注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。（2）白茶汤（郭培军）：白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16g，水煎取液150ml.三、阿米巴痢疾1．休痢丸（王聘贤）：鸦胆子仁（去油）15g乌梅肉15g诃子15g共研细末，炼蜜为丸，每丸3g，早晚空腹服2丸，5~7天为一疗程。2．对溶组织阿米巴有杀灭作用的药物：（1）鸦胆子去壳取仁，成人每次15~20粒，每日3次，胶囊分装，饭后服，连服7~10天为一个疗程。（2）白头翁取根茎每日15~30g，水煎分3次服，7~10天为一疗程，或入煎剂用。重症另用30~50g煎成100ml保留灌肠，日一次。（3）石榴皮干品60g，加水200ml煎成100ml过滤去渣即成60%石榴皮煎液。成人每次20ml，日服3次。慢性者6日为疗程。（4）大蒜紫皮大蒜，每日1枚（约6g），10日为一疗程。名家经验1．治痢当注意保护胃气（沈仲圭）：近贤蒲辅周说：“人以胃气为本，治痢亦当先审胃气，热度痢应用苦寒攻伐者，中病即止，若苦寒太过则伤中气，往往导致正虚邪陷，所谓热症未已，寒证复起。”张锡纯“通变白头翁汤”即是本此有意立方的：生山药30g白头翁12g秦皮g9生地榆9g生杭芍12g甘草6g三七9g（冲）鸦胆子45粒（去壳，装胶囊分3次吞服）。其重用山药，意在护胃，恐苦寒伤胃滞脾。2．中药的升极必降（蒋日升）我40余年临床中，对里急后重明显，诸药不效者，用家传秘方，以桔梗为主药，合芍药汤：桔梗20~50g白芍15~20g葛根10~20g；脓血甚加当归尾5g生地15g；腹痛甚加元胡9g，屡投屡效。3．巧用大黄治久痢（王辉武）不少久痢患者治疗后诸症均已好转，惟大便表面的黏液难除，此刻若巧用大黄活血化瘀，多能见效。其巧者有三：一曰巧制。一般不用生品，必须酒制炒碳后用，初用见大便次数太多者，要求炒碳存性。二曰巧用。剂量宜6~10g，先从小量开始，逐渐加量。三曰巧服。即用粉剂吞服（可装胶囊），但剂量须酌减。其他疗法一、单方验方1．《千金方》有“下痢热诸治不差方”：“乌梅一斤，黄连一斤，蜜和丸如梧子大，二十丸，日三，夜四神妙”。现有报道：乌梅20g黄连10g为散剂，每服5g每6小时1次，配合地骨皮液保留灌肠，治急性菌痢（湿热痢），疗效显著。2．苦参30~50g，水煎，浓缩至60~90ml，每服20~30ml，1日3次。适用于湿热痢。3．胡椒7粒、绿豆7粒、大枣1枚为丸敷脐，24小时后去药。适用于寒湿痢。4．吴茱萸18g。研细末醋调，敷两足心涌泉穴，纱布包扎，2小时后取下。适用于痢而不思饮食，四肢厥冷者。5．白头翁15g黄连10g煎100ml保留灌肠，日一次，连用3~7日。适用于湿热痢者。二、针灸1．取穴天枢、气海、水分，或取足三里、上巨虚，用泻法，留针30~60分钟，若泻痢不止，可配用止泻穴（脐下二寸半）。2．耳针选用小肠、大肠、直肠下段、神门、交感等穴。转归预后取决于患者体质的强弱、感邪的轻重与治疗是否正确。急性痢疾——治疗及时得当，体质强壮，正气尚足—— 一般2周左右可痊愈；发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状一般在3~7日消失。体质较差，正气素亏，或失治误治——可使痢疾长期不愈——慢性痢疾疫毒痢、噤口痢病情凶险.疫毒痢—可出现邪毒上干清窍，内陷心营之证。亦可消烁阴液，引动肝风，或邪盛正衰，正不胜邪，阳气欲脱之危象。如出现痢下如猪肝、鱼脑、赤豆汁，或纯下鲜血，如屋漏水，高热神昏，或手足厥逆，内闭外脱，气急息粗或气息微弱，或噤口不食等危急症者，须积极抢救，否则预后很差。预防与调摄1．本病多发于夏秋季节，在这一季节里，应起居有时，劳作有度，以避外邪的侵袭。2．注意饮食的卫生，避免过食生冷瓜果及进食馊腐不洁之品。3．搞好环境饮食卫生及水源保护，切断传染途径。发现病人及带菌者，进行隔离并彻底治疗。4．流行季节应适当食用生大蒜头以预防。5．患者应卧床静养，不可过量活动，饮食以清淡易于消化之品为宜。6．注意观察大便的颜色、性状及大便的次数。7．久痢不止，或时发时止者，应避免情志刺激，同时注意保暖。现代研究进展对痢疾杆菌有抑制或杀灭作用的药物：黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁、大黄、当归、穿心莲、宾榔、芍药、肉桂、木香、诃子、苦参、虎杖、鱼腥草、铁苋菜、地锦草、马齿苋、地榆、乌梅。　　　　　　第九节便秘定义指粪便在体内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干硬结，排除困难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。粪质+++++-周期++--排便+++++++释义《内经》：“大便难”、“后不利”《伤寒杂病论》：“不更衣”、“阳结”、“阴结”、“脾约”其后医家又有“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”等说。宋·朱肱《类证活人书》：“大便秘”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》：“便秘”历史沿革1．《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《素问·金贵真言论》：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”《素问举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故而闭不通矣。”2．《伤寒杂病论》提出便秘当从阴阳分类。《伤寒论辨脉法》：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”并提出了寒热虚实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下、大黄附子汤的温里泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导诸法。《金贵要略五脏风寒积聚病脉证治》：提出胃热过盛，脾阴不足，以致大便秘结的病机与证治：“浮阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”3．宋《圣济总录卷第九十七大便秘涩》将本病的证治分类概括为寒、热、虚、实四个方面。 4．金元张洁古首倡实秘虚秘之别。5．《景岳全书·秘结》主张总仲景把便秘分为阴结与阳结两大类。6清·程仲龄《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状治法及方药。范围便秘可以作为一种独立存在的疾病，也可以与其它内伤杂病合病，以合病多见。主要见于现代医学的功能性便秘、习惯性便秘。1．肠动力缺乏、肠道刺激不足引起的便秘。2．因腹泻、痢疾而过服止泻药及某些药物（鸦片、碳酸钙）等原因引起的肠黏膜应急减弱而致的便秘。3．肠神经功能紊乱引起的便秘。4．直肠肛门疾病（肛裂、痔疮、狭窄等）引起的便秘。5．其它全身性疾病（内分泌、代谢性疾病）引起的便秘。病因病机一、病因1．饮食不节饮酒过度，过食辛辣肥甘厚味→肠胃积热→热秘咨食生冷→阴寒凝滞胃肠传导失司→冷秘2．情志失调忧愁思虑过度→脾伤气结抑郁恼怒→肝郁气滞→气机郁滞→通降失常→糟粕内停→气秘久坐少动，肠道手术传导失职不得下行3．感受外邪外感寒邪→阴寒内盛，凝滞胃肠→失于传导，糟粕不行→冷秘热病之后，肠胃燥热→耗伤津液→大肠失润→热秘4．年老体虚素体虚弱气血亏虚→气虚则大肠传送无力→气秘（虚证）病后、产后→→血虚则津枯肠道失润→大肠失荣→虚秘年老体虚阴阳俱虚→阴亏则肠道失荣→肠燥干结→虚秘阳虚则肠道失于温煦→冷秘二、病机1．基本病机——总由大肠传导失司而成实秘—邪热、寒积、气滞引起邪滞肠胃，壅塞不通虚秘—阴阳气血不足而致肠失温润，或推动无力2．病位——大肠，与脾胃肺肝肾等脏腑的功能失调密切相关胃——胃热过盛→津液耗伤→肠失濡润肺——肺与大肠相表里，肺热肺燥→下移大肠→肠燥津枯脾——脾气亏虚→大肠传送无力肝——肝郁气滞、或肝郁化火→通降失常（“气由滞而物不行”）→传导不利肾——肾阴不足→肠失濡润→大肠传化失常→虚秘肾阳不足→阴寒凝滞，津液不通3．病理性质——便秘可概括为寒、热、虚、实四个方面，四者又常互相兼夹、转化燥热内结于肠胃——热秘 气机郁滞者——实秘气血阴阳亏虚者——虚秘阴寒积滞者——冷秘（寒秘）兼夹与转化：热秘久延不愈——津液渐耗→阴津亏虚，肠失濡润——由实转虚气机郁滞，久而化火→气滞+热结阴寒凝滞与阳气虚衰并存；邪热蕴积与气机郁滞同在（如大承气汤证）4．转归与预后单纯性便秘——较易痊愈——预后较佳他病兼便秘者——须查病情的新久轻重：热病之后，余热未清，伤津耗液而便秘者——调治得法，热去津复——预后佳噎膈重证常兼便秘，甚至粪质坚硬如羊矢——预后甚差老年性便秘——多属虚证——因气血不复，大便艰难，阳气不通，阴寒不散——便秘难除——难求速效诊查要点一、诊断依据1．周期：排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。2．主症：大便粪质干硬，排除艰难，或欲大便而艰涩不畅。3．兼症：腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等。4．病史：饮食不节、情志内伤、劳倦过度。二、相关检查1．大便常规、潜血试验2．直肠指检：有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。3．腹部平片：有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值4．钡剂灌肠：明确器质性病变的性质、部位与范围5．直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜：根据临床估计器质性病变部位的高低。有助于排除肿瘤、结核、巨结肠症、肠梗阻等器质性病变。三、病证鉴别便秘与肠结共同点——皆为大便秘结不通肠结——急性起病，因大肠通降受阻所致。症状：腹部疼痛拒按、大便完全不通，且无矢气及肠鸣音，严重者可吐出粪便便秘——慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气及肠鸣音，或恶心呕吐，食那纳减少辨证论治一、辨证要点分虚实实证——热秘、气秘、冷秘虚证——气虚、血虚、阴虚、阳虚二、治疗原则基本治则——以“通下”为主。但不可单纯用泻下药实秘——邪滞胃肠，壅塞不通——祛邪为主——泄热、温散、通导 虚秘——肠失濡养，推动无力——扶正为主——益气温阳，滋阴养血三、证治分类（一）实秘1．热秘症状——大便干结—燥热内结，灼伤津液，肠道失于滋润腹部胀满，按之作痛—热盛于内，腑气不通小便短赤—热移于膀胱口干口臭或口舌生疮，身热面红心烦—心胃热盛，熏蒸于上舌红，苔黄燥，脉滑数—肠胃积热之象证机概要——肠腑燥热，津伤便结治法——泄热导滞，润肠通便代表方——麻子仁丸加减本方润肠泄热，行气通便。适用于肠胃燥热，津液不足之便秘常用药——大黄—泻积清热——玄明粉火麻仁、杏仁、白蜜—润肠通便——沙参、生地、麦冬、玄参白芍—养血润燥枳实、厚朴—下气导滞备选方——大承气汤，用于热势较甚，痞满燥实坚者加减——①肺热气逆，咳喘便秘—加栝楼仁、苏子、黄芩②郁怒伤肝，易怒目赤—加服更衣丸（清肝通便）③燥热不甚，或服药后大便不爽—青麟丸（通腑缓下）④痔疮、便血—加槐花、地榆（清肠止血）临证备要——①本证为胃肠燥热所致，当急泻其热，但苦寒之品，不可久服，以免攻伐太过，损伤正气②对燥热日久虽无阴伤者，也应配伍少量滋阴之品③对年老久病、大病之后患者，当适当加用少量扶正益气之品2．气秘症状——大便干结或不甚干结，欲便不得出—情志失调，肝脾气郁，传导失职或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛—肠中气机郁滞嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满——肝脾不和，气机不畅，运化失职苔薄腻，脉弦—肝脾不和，内有湿滞证机概要——肝郁气滞，腑气不通治法——顺气导滞代表方——六磨汤加减本方调肝理脾，通便导滞，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘常用药——木香—调气乌药—顺气沉香—降气大黄、槟榔、枳实—破气行滞通便加减——①腹部胀甚—加厚朴、柴胡、莱菔子②气郁化火（便秘腹痛，舌红苔黄—加黄芩、栀子、龙胆草③气逆呕吐—加半夏、陈皮、代赭石④七情郁结、忧郁寡言—加柴胡、白芍、合欢皮⑤跌扑损伤，腹部手术，便秘不通，属气滞血瘀者—加桃仁、红花、芍药 ⑥肺失宣降，传导失司（便秘而咳嗽喘满，心腹痞满，胸胁胀满，脉沉弦）—降气通便—苏子降气汤临证备要——平肝和胃治便秘（马山）茯苓10橘红10钩藤10-15伏龙肝10-15炙甘草6-10加减：实热重加青黛3-5栝楼15气机壅滞加丁香5藿香10；脾胃虚弱加神曲10焦山楂10；肝郁气滞加草寇6-9丁香3；再不通者加赤石脂10-15。适应症：老人、小儿及体弱之人长期便秘。此方为著名中儿专家王鹏飞家传秘方。3．冷秘症状——大便艰涩，排出困难—阴寒凝滞，阳气不行，大肠传送不利腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛—阴寒内盛，气机阻滞手足不温—阴寒凝结，阳虚不温呃逆呕吐—寒气内蕴，胃失和降，而上逆动膈舌苔白腻，脉弦紧—阴寒凝滞之象证机概要——阴寒内盛，凝滞胃肠治法——温里散寒，通便止痛代表方——温脾汤合半硫丸加减前方—温中散寒，导滞通便，用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者后方—温肾、祛寒、散结，用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者常用药——附子—温里散寒大黄—荡涤积滞党参、干姜、甘草—温中益气加当归、肉苁蓉—养精血，润肠燥乌药—理气半夏—降逆化浊半硫丸姜汁—和胃泄浊硫磺—温肾散寒，通阳开秘备选方——大黄附子汤附子—温里散寒——干姜、小茴香大黄—荡除积滞——枳实、厚朴、木香细辛—散寒止痛加减——①便秘腹痛—加枳实、厚朴、木香②腹部冷痛，手足不温—加高良姜、小茴香临证备要——①大黄附子汤的运用（岳伟德）寒实便秘，是脾肾阳虚，寒凝气滞，大肠传导失职所致。大肠之所以能够传导，主要靠阳气来推动。所谓“有火则传输无碍，无火则幽阴之气闭塞”。在治疗方面，据“留者攻之”，“寒者留之”的原则，选用温下剂治疗。因为寒邪非温不化，附子、干姜温阳散寒；实邪非攻不除，生大黄、芒硝推陈出新；气滞非通不行，枳壳、厚朴、陈皮苦温行气，消胀除满；气逆非降不平，半夏、茯苓和胃降逆止呕；体虚非补不能纠正，党参、甘草、当归甘温益气②阴凝便秘（刘炳凡）硫磺250，捣碎置豆腐2斤内煮24小时，去豆腐取硫磺与法半夏等份研末，制蜜丸如梧子大，每服30丸，每日3次饭前服，连服5日。（二）虚证1．气虚秘 症状——大便并不干硬，虽有便意，但排便困难—肺脾气虚，传送无力用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言——脾虚健运无权，精微不化，气虚则血也虚舌淡，苔薄白，脉弱—气虚之象证机概要——肺脾气虚，传送无力治法——益气润肠代表方——黄芪汤加减本方补益肺脾，润肠通便，适用于肺脾气虚，大肠传导无力，糟粕内停之便秘常用药——黄芪—补益肺脾之气麻子仁、白蜜—润肠通便陈皮—理气加减——①乏力汗出—加白术、党参②排便困难，腹部坠胀—合用补中益气汤③气息低微，懒言少动—加用生脉散④肢倦腰酸—用大补元煎加减⑤脘腹痞满，舌苔白腻—加扁豆、生苡仁⑥脘胀纳少—加砂仁、炒麦芽2．血虚秘症状——大便干结—阴血不足，大肠失其濡润面色无华，头晕目眩，口唇色淡—血虚不能上荣心悸气短，健忘—血虚不能养心，心神失养舌淡苔薄白，脉细—阴虚津少之象证机概要——血液亏虚，肠道失荣治法——养血润肠代表方——润肠丸加减本方养血滋阴，润肠通便，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘常用药——当归、生地—滋阴养血——生首乌、枸杞子、玄参、麦冬麻仁、桃仁—润肠通便——五仁丸（桃、杏、松、柏、郁、橘皮）枳壳—导气下行加减——面白、眩晕甚—加玄参、首乌、枸杞子手足心热，午后潮热—加知母、胡黄连阴血已复，便仍干燥——五仁丸临证备要——①津枯血少（多见老人习惯性便秘，三、五日至一周内不大便，排便时气喘头汗，起立则头晕目眩，服大黄后更秘，服蕃泻叶则恶心欲呕，用果导只能治标，多有高血压病史）—治从肝肾入手：首乌、生地、女贞子、白芍、草决明、桃仁、白蜜②养血润肠煎治疗血虚肠燥便秘（王正公）生首乌15（鲜者更佳）生当归9生赤芍9火麻仁15。血虚加生地、白芍、红枣；气虚加党参、黄芪；津亏加生地、石斛、玄参、麦冬、天花粉、栝楼仁；肝肾阴虚，肝阳上亢加桑葚子、女贞子、菊花；肺阴虚加沙参、天麦冬、杏仁、栝楼仁；心阴虚加柏子仁、淮小麦、枣仁、玉竹。③老年性便秘证治（董建华）当归、肉苁蓉、麻子仁、蜂蜜。截瘫病人之便秘：当归、肉苁蓉、桃仁、红花、牛膝、麻仁、枳壳④津枯血少便秘（刘炳凡）此种病人多伴有高血压，治疗应从肝肾入手，以肾司二便，肝主疏泄也。制首乌20生地黄15女贞子15白芍12草决明12肉苁蓉10白蜜少许。 3．阴虚秘症状——大便干结，坚如羊矢—阴虚津亏，肠道失润形体消瘦—阴精亏虚，形体失养头晕耳鸣—阴虚阳亢于上面颧红赤，潮热盗汗—阴虚火旺心烦少寐—虚火扰心腰膝酸软—肾阴虚腰府失养舌红少苔，脉细数—阴虚津亏证机概要——阴津不足，肠失濡润治法——滋阴通便代表方——增液汤加减本方滋阴增液，润肠通便，适用于阴津亏虚，肠道失润之便秘常用药——玄参、生地、麦冬—滋阴生津当归、石斛、沙参—滋阴养血，润肠通便备选方——肾阴不足—六味地黄汤增液承气汤：阴亏燥结，热盛伤阴益胃汤：胃阴不足，口干口渴加减——①口干面红，心烦盗汗—加芍药、玉竹②便干坚如羊矢—加火麻仁、柏子仁、栝楼仁临证备要——水亏火炽（刘炳凡）因劳神苦思，而见心烦失眠，头晕耳鸣，便秘尿涩，舌赤口干，脉弦细。此所谓“千年之木，其中自焚”宜《金贵》百合地黄汤加味：生地30玄参15麦冬12百合10白芍10甘草54．阳虚秘症状——大便干或不干，排出困难—阳虚肠失温润，推动无力面色光白，四肢无力—阳虚失温腹中冷痛，得热则痛减—热则寒气减腰膝冷痛—肾阳不足，失于温养舌淡苔白，脉沉迟—阳虚之象证机概要——阳气虚衰，阴寒凝结治法——温阳通便代表方——济川煎加减肉苁蓉—咸温润降，补肾润肠当归—辛甘温润，养血润肠牛膝—强腰肾泽泻—入肾而泻浊升麻、枳壳—升发清阳，有欲降先升之义临证备要——若属中阳衰微，冷积阻结肠间，正衰邪实者，常选温脾汤加味攻补兼施，温通寒积。若为纯虚之证，脾肾阳虚，温煦无权，运化不及，阴寒凝结，腑浊不行，大便难解，则宜温阳益气法：附子24-45肉桂12党参20白术15干姜10炙甘草10肉苁蓉15当归18单方验方1．芍药甘草汤（杨作媒） 生白芍24-45甘草12-15。适应症；燥热、气滞、血虚型便秘（粪干成块，堆集肛门，虽经持久努挣，终仍不能排出）。兼阴虚者加阿胶（烊）18-30。本方不仅治疗便秘效佳，且无便后燥结更甚之虞。2．生白术治便秘效佳（魏龙骧）余治便秘，概以生白术为主力，少则一二两，重则四五两，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。至于便难下而不干结，更稀软者，其苔多呈灰黑而质滑，脉亦细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。3．蜂蜜，每日30克，分2次冲服，1周后大便始见润畅。配合食疗治疗老年便秘效佳。多食水果如雪梨、香蕉、生萝卜等。白木耳每日煎服12，掺入白糖适量，分2-3次服，比蜂蜜效果显著。如能连服数月，“燥秘”多能基本解除，同时食欲改善，食量增加。（徐精诚）预防与调护1．饮食调摄：注意合理的膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。2．嘱患者每早按时登厕，养成定时大便的习惯。3．保持心情舒畅，加强体育锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。4．可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有疗效。5．外治法：灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。