12胸部评估——肺和胸膜

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1、胸部检查山西中医学院护理学系临床护理教研室江志虹1、胸部常见骨性标志及临床意义？2、胸部人工划线？掌握重点：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角。前后中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线。体表标志胸部前骨性标志胸部后骨性标志课前提问体表标志胸部前骨性标志胸部后骨性标志体表标志胸部前骨性标志胸部后骨性标志体表标志胸部前骨性标志胸部后骨性标志胸壁检查：主要视诊、触诊1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。2、皮下气肿：捻发、握雪感。3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。胸部

2、检查胸壁检查胸廓检查正常:胸部检查胸壁检查胸廓检查大致对称前后:左右≈1:1.5老人，小孩可呈圆柱形异常胸部1、扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦长体型，慢性消耗性疾病病人2、桶状胸：三大特点，常见于老年人，严重肺气肿病人。3、佝偻病胸：多见于儿童＜3岁。肋膈沟：Harrisongroove鸡胸：pigeonchest佝偻病串珠：rachiticrosary漏斗胸：funnelchest胸部检查胸壁检查胸廓检查漏斗胸扁平胸桶状胸鸡胸胸部检查胸壁检查胸廓检查肺和胸膜（重点）（一）视诊（二）触诊（三）叩

3、诊（四）听诊肺胸膜肺、胸膜的解剖结构视诊触诊叩诊听诊(一)视诊1、呼吸运动：通过膈肌及肋间肌完成。(1)呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸(2)呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征)呼气性呼吸困难混合性呼吸困难吸气性呼吸困难三凹征肺胸膜视诊触诊叩诊听诊均因呼吸中枢(+)降低，只有靠严重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中枢。2、呼吸频率与深度：正常：16-20次/分新生儿可达44次/分。异常：(1)频率异常：增快(＞24次/分).过慢(＜12次/分）(2)深浅度异常：浅快，深快(酸中毒Kussmaul’sR)(3)节

4、律异常潮式呼吸(cheyne-StokesR)间停呼吸(BiotR)叹息样呼吸肺胸膜视诊触诊叩诊听诊(二)触诊1、胸廓的扩张度：深呼吸时比较两手运动度2、触觉语颤：语颤减弱：积气、积液、胸膜增厚、支气管阻塞语颤增强：肺实变，近胸壁处有空腔(肺空洞)3、胸膜磨擦感：胸膜炎肺胸膜视诊触诊叩诊听诊(三)叩诊：叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法：1、叩诊音分类：2、五种叩诊特点与临床意义：叩诊音音响音调临床意义鼓音　强强生理：胃泡区过清音病理：肺气肿清音生理：正常肺部浊音生理：正常心肺交界病理：肺实变积液

5、实音弱弱生理：实质器官(心、肝)病理：肺实变、积液肺胸膜视诊触诊叩诊听诊3、正常肺部叩诊音：胸部叩诊可有清音、浊音、鼓音，但正常肺部叩诊为清音，出现其他叩诊音则为异常。①肺下界：正常平静呼吸时肺下界达6、8、10肋间，其中胖矮者可上移1肋间，瘦长者可下移1肋间。②肺下界移动范围：方法肺下界移动度6-8cm，叩不出肺下界，可能为大量胸腔积液或肺气肿。肺胸膜视诊触诊叩诊听诊(四)听诊听诊是评估胸部最重要的方法。正常呼吸音异常呼吸音罗音听觉语音胸膜摩擦音肺胸膜视诊触诊叩诊听诊(四)听诊1、正常呼吸音※

6、正常三种呼吸音特点：分类时相听诊部位支气管呼吸音呼气时明显喉部、胸骨上窝、C6-7T1-2肺泡呼吸音吸气时明显乳房下部，肩胛下部混合呼吸音兼有两者特点L1-2，T3-4肩胛间区肺胸膜视诊触诊叩诊听诊正常呼吸音示意图视诊触诊叩诊听诊肺胸膜2.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（1）异常肺泡呼吸音2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（1

7、）异常肺泡呼吸音3）呼气音延长慢支、支气管哮喘、肺气肿4）呼吸音粗糙支气管或肺部炎症视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）肺组织实变视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）肺内大空洞视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）压迫性肺不张视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（3）异常支气管肺泡呼吸音支气管肺炎肺结核大叶性肺炎视诊触诊叩诊听诊肺胸膜3、啰音是呼吸音以外的,但随着呼吸音而出现的一种附加音,属病理性范畴,按其产生机理和性质分:因气管、气道狭窄或部分

8、阻塞。鼾音--哨笛音(伴呼气延长时称哮鸣音)—飞箭音气流通过气道，肺泡内稀薄液体形成水泡破裂。大水泡音——中水泡音——小水泡音——捻发音临床意义：①局部湿啰音：局部病变(支扩、肺结核、肺炎）②两肺底湿啰音：左心功能不全肺淤血。③两肺布满湿啰音：急性肺水肿，严重支气管肺炎。干啰音湿啰音肺胸膜视诊触诊叩诊听诊（1）干啰音（rhonchi）1）产生机理鼾音（大支气管）哨笛音（小支气管）2）听诊特点3）临床意义3.啰音视诊触诊叩诊听诊肺胸膜（2）湿罗音（moistrale）1）产生机理大水泡音中水泡音小