神经内科入院记录.doc

《神经内科入院记录.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2、神经内科入院记录医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉（代主诉）：现病史：既往史：一般健康状况：高血压：无有脑卒中：无有糖尿病：无有心脏疾患：无有高脂血症：无有睡眠呼吸暂停：无有外伤史：无有手术史：无有输血史：无有药物过敏史：无有（药物名称）预防接种史：其他疾病史：无有个人史：吸烟史:无有（量与时间）饮酒史:无有(量与时间)吸毒史:无有(品种、量及时间)寄生虫疫水

2、接触史：无有冶游史：婚姻史：月经史生育史：其他：家族史：无有体格检查T℃P次/分R次/分BP(左、右)mmHg、mmHg一般情况：发育：正常不良营养：好中差皮肤粘膜:红润温暖苍白厥冷压疮：无有（分布）水肿：无有（分布）皮疹：无有（分布）全身浅表淋巴结肿大：无有（分布）头颈部：五官形状:正常畸形气管偏移无有（左右）甲状腺肿大：无有其它：颈部血管杂音：无有(左右)胸部：胸廓畸形：无有呼吸运动：呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位心率：次/分节律：齐不齐病理性杂音：无有腹部：肝脾肿大：无有腹部包块：无有腹部

3、压痛：无有反跳痛:无有肛门及外生殖器:无异常未查异常脊柱四肢：正常异常周围血管情况：正常异常神经系统检查：意识:清楚嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷意识模湖谵忘其他：定向力：正常障碍（时间地点人物）计算力：正常减退记忆力：正常减退(远记忆近记忆瞬间记忆)左右利手：左右语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性其他）脑神经:Ⅰ嗅觉：正常异常Ⅱ视力：正常异常视野：正常异常眼底：正常异常ⅢⅣⅥ上睑下垂：无有（左右）眼裂：等大不等大瞳孔大小：等大不等大左ｍｍ右ｍｍ形状：圆不圆直接光反射:正常(左右)迟钝(左右)消

4、失(左右)间接光反射:正常(左右)迟钝(左右)消失(左右)眼球位置:正常异常眼球运动:正常异常Ⅴ面部感觉:正常(左右)异常(左右)运动:下颌偏向:无有(左右)颞咬肌萎缩:无有(左右)咀嚼肌力:左:正常无力右:正常无力角膜反射:正常迟钝(左右)消失(左右)Ⅶ皱额:正常额纹变浅(左右)额纹消失(左右)闭目:正常受限(左右)不能(左右)鼻唇沟:对称浅(左右)示齿:正常不能口角偏向(左右)Ⅷ听力:正常减弱(左右)丧失(左右)耳鸣:无有(左右)眩晕:无有眼球震颤:无有ⅨⅩ发音:正常构音障碍有无声音嘶哑吞咽:

5、正常困难鼻饲软腭运动:正常减弱(左右)不能(左右)咽反射:正常减弱(左右)消失(左右)咽感觉:正常异常(左右)Ⅺ转颈:正常无力肌萎缩耸肩:正常无力肌萎缩Ⅻ伸舌:正常受限偏斜(左右)舌肌萎缩:无有(左右)感觉功能:浅感觉：痛觉(减退消失过敏)；温度觉(减退消失过敏)；触觉(减退消失过敏)深感觉:关节位置觉(正常减退消失)；振动觉(正常减退消失)；运动觉((正常减退消失)皮层感觉:正常异常Laseque征:左(-+)；右(-+)神经干压痛:无有（部位）上肢下肢近端远端近端远端左右四肢肌力:轻瘫试验:上

6、肢平伸试验:左(-+)；右(-+)分指试验:左(-+)；右(-+)Mingazini试验：左(-+);右(-+)BarreⅠ试验：左(-+)；右(-+)BarreⅡ试验：左(-+)；右(-+)肌肉萎缩:无有(部位)肌束震颤:无有(部位)不自主运动:无有(种类部位程度和频度:)共济运动:指鼻试验:右(正常摇摆不准过度)；左(正常摇摆不准过度)跟膝胫试验:右(正常摇摆不准)；左(正常摇摆不准)快复轮替试验:右(不协调笨拙缓慢)；左(不协调笨拙缓慢)闭目难立征：睁眼(正常摇摆不稳倾倒)闭眼(正常摇摆不稳

7、倾倒)步态:正常画圈样(右左)跨阈样(右左)剪刀样慌张样醉汉样鸭步反射:(一消失±迟钝+正常++活跃+++亢进)浅反射：腹壁反射:正常(右左)；消失(右左)提睾反射:正常(右左)；消失(右左)足跖反射:正常(右左)；消失(右左)深反射:桡骨膜反射:右();左()；肱二头肌反射:右();左()肱三头肌反射:右()；左()膝反射:右();左()踝反射:右()；左()阵挛:髌阵挛:右(-+)；左(-+)踝阵挛:右(-+);左(-+)肌张力:正常(右左)减低(右左)折刀样增高(右左)铅管样增高(右左)齿轮

8、样增高(右左)病理反射:吸吮反射:(-+)抓握反射及摸索反射:右(-+)；左(-+)Hoffmann征:右(-+)；左(-+)Babinski征:右(-+)；左(-+)Oppenheim征:右(-+)；左(-+)Gordon征:右(-+)；左(-+)Chaddock征:右(-+)；左(-+)脑膜刺激征：颈项强直:无有(下颌距胸骨横指)Kernig征:阳性(右左)；阴性(右左)Brudzinski征:阳性；阴性自主神经:异常出汗:无多汗少汗无汗(部位)大便:正常秘结失禁小便:正常潴留