神经内科入院病历(脑出血).doc

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1、姓名科室神经内科门诊号住院号世博高新医院神经内科入院病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：年月日时分民族：记录日期：年月日时分婚姻：病历陈述者：主诉：突发右侧肢体活动障碍2h，意识丧失1h。现病史：患者2h前情绪激动后突发头痛，伴右侧肢体无力，1h后突然倒地，伴有意识不清，大、小便失禁，遂由120急诊送入我院急诊室，测血压240/125mmHg，当时考虑为高血压脑病，脑出血不除外，经应用“利舍平、甘露醇”等抢救药物，患者意识开始恢复，能听懂别人问话，自感头痛、头昏、恶心。伴有尿失禁，急症做脑CT示左侧基底节区、大脑中动脉

2、供血区有出血病灶，为进一步治疗收住入院。患者自发病来，未进食，体重无下降。伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，无发热。既往史：既往有高血压病史10余年，自服“复方降压片”等药物，血压平素维持在150~170/90~105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史。个人史、月经婚育史：生于原籍，无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年，吸烟指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压，否认

3、有家族性遗传病史。体格检查T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5

4、cm，无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。神经专科检查专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。A：V=1:2，粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射

5、灵敏。右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，额纹对称存在，双眼闭合力好，右侧4世博高新医院第页共页姓名科室神经内科门诊号住院号鼻唇沟浅，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验（+）。饮水轻度呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑。软腭动度对称，咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏右，无舌肌萎缩及纤颤，右上肢近端肌力2+级，远端2-级，左侧肢体5级，右下肢3级。右侧肢体肌张力稍高，左侧肌张力正常，四肢无明显肌萎缩，共济运动因右偏瘫检查不确切。右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，左侧感觉正常。四肢腱反射活跃，以右

6、侧明显，右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim征及Gondon征均为（+），左侧病理反射未引出，颈软，Brudzinski征及Kerning征（-）。辅助检查检查日期项目结果2005-06-08脑CT左侧基底节区可见片状密度增高影初步诊断：1.脑出血；2.高血压病2级医师签名：年月日4世博高新医院第页共页姓名科室神经内科门诊号住院号辅助检查检查日期：项目结果（检查号）检查医院血常规：尿常规：大便常规：脑脊液（CSF）：CT或MRI：超声：其他：初步诊断：医师签名：4

7、世博高新医院第页共页姓名科室神经内科门诊号住院号4世博高新医院第页共页