康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录.doc

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1、江西井冈山大学附属医院病历付页姓名邓本御科别康复科病室205床位号23床住院号入院记录姓名：邓本御出生地:江西吉安性别:男地址:青原区河东乡邓家村年龄:47岁入院日期:2012-2-1910:00民族:汉记录日期:2012-2-1915:30婚否:已婚病史叙述者:患者家属职业:农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。遂于今日入我院要求住院行康复治疗。入院后，

2、患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。个人史：原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。体格检查T：36.5℃P：82次/分BP：1

3、20/90mmHgR：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆第页江西井冈山大学附属医院病历付页姓名邓本御科别康复科病室205床位号23床住院号，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽不红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾

4、肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱居中位，左上下肢正常，右上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；右上肢Brunnstrom1期，右下肢2期；各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；右上肢Brunnstrom1期，右下肢2期；各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：患者因刚从吉安市中心医院转入我院，故患者及家属拒绝我院的常规检查。初步诊断:脑出血后遗症（右侧肢体偏瘫）2012-2-19第页