骨科入院记录-电子病历模板.doc

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雷山县人民医院病历姓名病区床号ID号住院号入院记录姓名****籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-0002：50婚否已婚病史采取日期0000-00-0002：53民族汉族病史记录日期0000-00-0011：30职别地方病史陈述者患者本人（可靠）主诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/雷山县医院病历第2页 雷山县人民医院病历姓名病区床号ID号住院号分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况，余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性，巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。专科情况：神志清楚，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。辅助检查：血常规示：WBC:9.78X109/L;NEU:5.6X109/L;RBC:5.38X1012/L;HGB:163g/L尿粪常规示：未见异常。X线检查示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。初步诊断：1、腰骶部软组织挫伤2、右大腿软组织挫伤管床医生：雷山县医院病历第2页