产科入院病历模板.doc

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1、山东省立医院姓名产科入院记录住院号姓名婚姻状况性别出生地年龄入院日期年月日时分民族记录日期年月日时分职业病史陈述者主诉：现病史：末次月经年月日预产期年月日妊娠反应时间年月旬胎动时间年月旬孕期经过及目前状况孕期有害物质接触情况既往史一般健康状况疾病史传染病史输血史预防接种外伤及手术不孕症食物或药物过敏备注个人史：出生地烟、酒嗜好：程度：冶游史职业暴露史月经史：天月经量痛经白带婚育史结婚年龄丈夫年龄丈夫健康情况孕次妊娠年龄妊娠月份妊娠经过及结局12345家族史：遗传病传染病近亲结婚父母兄弟姐妹健康状况体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/

2、分血压/mmHg一般情况：皮肤、粘膜：身高cm体重kg腕周经cm全身浅表淋巴结头部及其器官颈部乳房乳头心肺肝脾水肿膝反射静脉曲张脊柱四肢直肠肛门神经系统备注产科检查：(可选)腹部外形宫高cm腹围cm胎儿体重估计g髂嵴间径cm髂棘间径cm出口横径cm骶耻外径cm备注时间胎位胎心bpm先露宫缩先露位置宫颈容受%宫颈硬度宫颈位置宫口开大胎膜肛查阴道检查妇科检查:(可选)日期机构辅助检查血常规：Hbg/L；WBC　　　×109/L,N%.,L%;PLT×109/L尿常规：凝血检查：肝功能病毒检测：B超检查：胎心监护：心电图其他检查：初步

3、诊断：1.主要诊断：2.3．4．5．医生签名