腹泻入院病历.doc

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1、姓名：徐进宝联系人地址：性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am年龄：1岁记录日期：2006.12.14.11:30am民族：汉　可靠程度：可靠籍贯：甘肃供史人：患儿母亲主诉：发热、腹泻3天，加重半天。现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。个人史：G1P1，足月顺产，新法接

2、生，无传染病密切接触史，预防接种及时。家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。体格检查T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9

3、次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查:暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签名：2006.12.14.11:40am首次病程记录患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。入院查体

4、：T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：暂缺初步

5、诊断：小儿肠炎伴中度脱水诊断依据：1.患儿1岁，腹泻3天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。2.哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。鉴别诊断：急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。诊疗计划：1、进一步检查：1)查血、尿、便常规；2)查电解质；3)根据病情变化完善检查；2、治疗计划：1)请刘佩珍副主任医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；2)抗感染：氧哌嗪青霉素，头孢噻肟钠；3)补液、对症处理；4)根据病情变化调整治疗方案。签名：