大病历 入院病历范

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1、入院病历科室：外病区：一姓名：性别：女年龄：23住址：籍贯：职业：学生婚姻：未记录时间：2008年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史

2、，无血尿、蛋白尿。消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。个人史：休息生活规律，无不良嗜好。月经史：147/2808.6.1家族史：无遗传病史。体格检查T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟

3、处淋巴结未扪及肿大。头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音。听诊：

4、无干湿罗音，无病理呼吸音。心脏视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。触诊：心尖搏动同上。未及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下：左(cm)肋间隙右(cm)2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ64.5Ⅴ9左锁骨中线距前正中线8.0cm.听诊：心率：75次/分，律齐。未闻及心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。腹部视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。触诊：腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。外生殖器及肛门：未查。脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约2cm

5、挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查及摘要略。诊疗计划：抗炎对症治疗。初步诊断：右膝及右足背擦挫伤。