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1、姓名:徐进宝联系人地址:性别:男入院日期:2006.12.14.11:30am年龄:1岁记录日期:2006.12.14.11:30am民族:汉 可靠程度:可靠籍贯:甘肃供史人:患儿母亲主诉:发热、腹泻3天,加重半天。现病史:于入院前3天,无明显诱因出现发热,体温38℃左右,并有腹泻,呈黄色稀水样便,量中等,日达7~8次,无发热、恶心、呕吐等症状,在当地诊所就诊,给予输液(具体用药及剂量不详)治疗2天后,患儿腹泻无好转,于入院前半天,患儿腹泻加重,达10余次,为进一步诊治,遂来我院,门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。个人史:G1P1,足月顺产,新法接
2、生,无传染病密切接触史,预防接种及时。家庭史:父母身体健康,否认有家族性遗传病史。体格检查T:38.8℃;P:120次/分;R:33次/分;W:10㎏发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,面色黄,哭时无泪,全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点,皮肤弹性差,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小如常,毛发分布正常,双眼窝凹陷,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,鼻通气畅,无分泌物,口唇红润,干燥,口腔黏膜光滑,咽部略充血,颈部对称,气管居中,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率120次/分,律齐,未闻及杂音,腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音8~9
3、次/分,脊柱无畸形,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查及器械检查:暂缺初步诊断:小儿肠炎伴中度脱水签名:2006.12.14.11:40am首次病程记录患儿徐进宝,男,1岁,甘肃省武威市人,汉族。因“发热、腹泻3天,加重半天”入院,于入院前3天,无明显诱因出现发热,体温38℃左右,并有腹泻,呈黄色稀水样便,量中等,日达7~8次,无发热、恶心、呕吐等症状,在当地诊所就诊,给予输液(具体用药及剂量不详)治疗2天后,患儿腹泻无好转,于入院前半天,患儿腹泻加重,达10余次,为进一步诊治,遂来我院,门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。入院查体
4、:T:38.8℃;P:120次/分;R:33次/分;W:10㎏发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,面色黄,哭时无泪,全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点,皮肤弹性差,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小如常,毛发分布正常,双眼窝凹陷,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,鼻通气畅,无分泌物,口唇红润,干燥,口腔黏膜光滑,咽部略充血,颈部对称,气管居中,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率120次/分,律齐,未闻及杂音,腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音8~9次/分,脊柱无畸形,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。实验室及器械检查:暂缺初步
5、诊断:小儿肠炎伴中度脱水诊断依据:1.患儿1岁,腹泻3天,为黄色稀水样便,量多,次频,发热,尿少。2.哭时无泪,双眼凹陷,皮肤弹性差,肠鸣音活跃。鉴别诊断:急性细菌性痢疾:患儿腹泻为黄色稀水样便,无粘液脓血,故不考虑。诊疗计划:1、进一步检查:1)查血、尿、便常规;2)查电解质;3)根据病情变化完善检查;2、治疗计划:1)请刘佩珍副主任医师查看病人,明确诊断,并汇报诊疗方案;2)抗感染:氧哌嗪青霉素,头孢噻肟钠;3)补液、对症处理;4)根据病情变化调整治疗方案。签名:
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