经支气管针吸活检术及其临床应用

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1、经支气管针吸活检术及其临床应用自支气管镜检查广泛应用于临床以来，大多数在支气管镜直视下可窥见的气管支气管病变而得到可靠的病理学和/或病原学诊断。但临床中我们遇到许多在气管镜直视下无法窥及或仅表现为外压性改变的气管、支气管腔外病变，如纵隔腔病变，常规活检方法不能获得有效的标本。这种情况下，经纤支镜可利用经支气管针吸术（transbronchialneedleaspiration,TBNA）来获取细胞学或组织学标本，而最终使此类疾病得到确切的诊断。一TBNA历史回顾1949年，阿根廷医生Schieppati就在阿根廷支气管食管疾病研讨会上经硬质镜利用直

2、径1mm、长50cm的穿刺针展示并描述了对隆凸下进行穿刺的技术。并报告了对83例患者的隆突进行穿刺活检，其中69个怀疑有支气管癌的患者中有26例得到了病理学的确切诊断。因此被世人称为“TBNA之父”。与此同时，欧洲的Brouet和Euler也分别开始用TBNA进行纵隔淋巴结的检查。1962年，Schiessle总结并发表了应用TBNA诊断纵隔肿物及淋巴结的技术和经验。TBNA历史回顾(1)20世纪70年代末，Ko-PenWang和他的同事在北美首次利用长而硬的食管血管曲张针，对纵隔及淋巴结进行活检。1983年，他们将这种方法运用于纤维支气管镜，除对隆

3、凸淋巴结进行穿刺活检外，对所有贴近气管支气管的肿物或肿大淋巴结均进行了穿刺活检。从而极大的扩展了TBNA的使用范围，对肺癌进行诊断和分期发挥了重要的意义，并创立了Wang氏TBNA定位和操作方法，使这项技术真正成为临床上的一项实用技术，开辟了TBNA的应用时代。TBNA历史回顾(2)王国本随着穿刺针及穿刺技术的不断改进和完善，TBNA技术将不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并将作为一种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法。二TBNA的适应证和禁忌证（一）适应证1纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断。2对已知或怀疑的肺癌患者进行分期。3坏死性或

4、黏膜下的管腔内病变的诊断。4周围肺实质的结节样病灶。5肺上沟瘤。6纵隔良性囊性病灶（如囊肿及脓肿等）的诊断及引流。TBNA的适应证（二）禁忌症（基本和纤维支气管镜检查相同）1肺功能严重损害，不能耐受检查者。2心功能不全、严重高血压或心律失常者。3主动脉瘤。4全身状态或其他脏器极度衰竭者。5出、凝血机制严重障碍者。6哮喘发作或大咯血者。7麻醉药过敏、不能用其他药物代替者。8所选穿刺点有明显感染者。TBNA的禁忌证三TBNA的穿刺定位方法（一）常规定位法1在CT扫描片上确认隆凸，各支气管分嵴及主动脉弓等结构，将其中某个结构作为标记点。(详见下页TBNA纵

5、隔及肺门淋巴结CT定位标准表)2将CT片上病灶与上述某个标记点各自所在扫描层面之间的层距相减得出两者之间的距离，同时根据病灶在CT片上位置确定进针的角度及深度。3进纤支镜在支气管腔内确定所定的标记点及进针点。TBNA的穿刺定位方法(1)TBNA纵隔及肺门淋巴结CT定位标准例如,某一病例的肿大淋巴结位于气管右侧，CT扫描片上确认隆凸为标记点，在CT片上测量出该肿大淋巴结和隆凸之间距离为15mm，且位于2点钟的距离。在管腔内则可将气管内距离隆凸水平15mm、2点的位置确定为穿刺点。同样，有一隆凸下肿物距离左上分嵴10mm（肿物位于分嵴下），位于3点钟的位

6、置，则应将左主支气管内距离左上分嵴10mm（向下）、3点钟的位置作为穿刺点。TBNA常规定位法的关键问题是操作者要在操作时在头脑中想象出管腔外的结构位置和形状，形成一个立体的构图。TBNA的穿刺定位方法(2)（二）WANG氏TBNA穿刺定位法Wang根据美国癌症联合会（AJCC）对胸内淋巴结的分组方法，进一步细分为11组，并确定了各组淋巴结的穿刺位点。(详见下页纵隔及肺门淋巴结行TBNA时的WANG氏最佳穿刺部位表)TBNA的穿刺定位方法(3)Wang氏淋巴结分组AJCC分组最佳穿刺位点1前隆凸淋巴结第⑦组淋巴结气管下端第1~2气管环间,12点2后隆

7、凸淋巴结第⑦组淋巴结隆凸后方,5~6点3右气管旁淋巴结右第④组淋巴结气管下端2~4气管环间,1~2点4左气管旁淋巴结左第④组淋巴结气管下端第1或第2气管环间,9点5右主支气管淋巴结右第⑩组淋巴结右主支气管第1~2气管环间,12点6左主支气管淋巴结左第⑩组淋巴结左主支气管第1~2气管环间,12点7右上肺门淋巴结右第⑩组淋巴结右上叶分嵴的前上方8隆凸下淋巴结第⑦组淋巴结右主支气管内侧壁,或近右上支气管开口,9点9右下肺门淋巴结右第11组淋巴结右中间支气管的前侧壁,9点,或中叶支气管开口水平,12~13点10隆凸远端淋巴结第⑧组淋巴结中间支气管内侧壁,近右

8、中叶支气管开口水平,9点11左肺门淋巴结右第11组淋巴结左下支气管近侧壁近背支开口,9点纵隔及肺门淋巴结行T