胸腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术课件

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1、胸/腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术——北京朝阳医院经验前言随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜下外科手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。但腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少数医疗中心开展，其主要原因是胸腔内荷包缝合和置入钉砧头十分困难，因此探索简单安全的腔镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目标。前言先前的微创IvorLewis食管切除手术通常采用手工缝合或经胸小切口端端吻合器或腔镜下侧侧吻合完成吻合。胸、腹腔镜联合IvorLewis食管切除并采用经口放置钉砧头方法进行胸腔内胃食管吻合是近年才开始的一项新技术。自2010年4月，我们采用这种经口放置钉砧头

2、的方法完成胸腔内胃食管吻合术治疗中早期食管6例，本文将介绍来自我们的初步经验和体会。病人资料术前通过钡餐造影、胃镜+活检、胸和腹部CT扫描和超声胃镜确定TNM分期。均未提示明显外侵和其他脏器远处转移6例术前病理活检确诊病变位于贲门1例，食管下段3例，食管中段1例病变平均长度3.8±0.21cm胸腔镜食管癌手术适应证基本遵循胸部食管切除的适应证目前国内外文献报道不一，尚无定论与各家医院胸外科医师腔镜下的操作水平有关系一般以早期食管癌为主胸部手术适应证食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中下段若无明显外侵，8cm以内已

3、有成功切除病例CT等检查无明显外侵（≤T3），无明显淋巴结转移与周围组织融合征象无全胸膜粘连胸部手术禁忌证同常规开胸手术禁忌证既往有右侧胸部手术史，或胸膜疾病史CT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象（肺尖部结核、胸膜部分粘连非手术绝对禁忌）肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵腹部手术适应证无腹膜炎及上腹部手术史但对于LC及阑尾等手术，腹腔一般粘连不明显，仍可行腹腔镜手术术前评估项目全身情况、年龄、吸烟心肺肝肾功能CT分期超声内镜检查纤维胃镜检查颈部淋巴结B超探查纤维支气管镜——了解肿瘤是否侵犯气管内膜（非常规检查）胸腹部手术史及疾病史手术器械经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器

4、吻合器钉砧头中心杆与90cm长的牵引导管相连并用缝线固定钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位，而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常位置预先倾斜的钉砧头固定线牵导引管钉砧头演示动画胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤腹腔镜游离胃胸腔镜游离食管胸腔镜引导下在胸腔内做胃食管吻合平卧位建立气腹建立4-5个操作穿刺孔通常不用手术方法（腹腔镜部分）游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管脾脏胃肝左叶膈肌胃短血管离断胃左血管胃胰腺胃左血管离断胃左血管游离腹段食管和两侧膈肌脚腹腔镜游离胃手术演示左侧卧位双腔气管插管、单肺通气通常不用手术方法（胸腔镜部分）胸腔镜游离食管、切除病

5、变手术演示离断食管食管右肺横断食管手术演示食管断端中心部位剪开一个小孔食管断端右肺奇静脉弓食管断端剪口手术演示通过食管断端小孔拉出导引胃管直至钉砧头到达食管断端处右肺奇静脉弓钉砧到位经口放置钉砧过程手术演示术中胃镜所见，钉砧头处于倾斜状态钉砧头与吻合器机身对接胃食管右肺完成胃食管吻合完成胃食管吻合手术演示关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃胸胃吻合口右肺完成胃断端缝合手术演示结果男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁）胸、腹腔手术均顺利，经口放置钉砧头顺利，未发生术中并发症或中转开腹或中转开胸情况手术时间平均260±42mins（220-300mins

6、）术中平均出血520±160ml（130-800ml），手术期间和术后没有输血全部患者均于手术室内拔除气管插管后回到病房，无患者进入ICU进食时间为术后7天平均住院时间17天（9-25天）术后病理食管鳞状细胞癌5例，食管小细胞癌1例，切缘和吻合口圈均阴性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例术后随访2.5个月，无吻合口和其他重大并发症结果讨论食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外，食管重建是更重要的一部分吻合的成败是决定食管重建能否成功的关键。无论采用何种手术入路、何种吻合方法、何种食管替代物，吻合口的安全是胸外科医师最为关心和重

7、视的正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食管外科的发展腔镜下胃食管吻合操作技术要求高、难度大，因此，无论是国外还是国内，腔镜下食管癌手术一直没有像胸腔镜肺叶切除那样普遍开展。其中放置吻合器钉砧头是困扰胸外科医师的主要难题讨论腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外科医师为使微创技术安全应用到食管外科临床做出了巨大的努力。在最初，微创技术主要应用在治疗食管良性疾病上，随着手术器械和手术技术的改善，逐渐开始应用到食管癌的治疗上讨论历史回顾微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种:胸腔镜+开腹+颈部吻合腹腔镜＋开胸(Ivor-L