颅脑损伤进展.ppt

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1、颅脑创伤新进展陈高教授浙江大学医学院附属第二医院神经外科第一部分颅脑创伤概述第二部分现代颅脑创伤的发展历程和现状第三部分研究方向和进展第一部分概述发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位全球每年TBI发病率为200/100,000，死亡率为20/100,000分类部位：头皮、颅骨、脑；严重程度：轻度、中度、重度开放性与闭合性颅骨骨折颅盖骨折线性凹陷性粉碎性颅底骨折线性骨折凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍颅底骨折淤血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏—Ⅰ~ⅡⅡ~

2、ⅧⅨ~Ⅻ额叶底部颞叶底部可有延髓++—前颅底骨折中颅底骨折颅底骨折颅内积气硬膜外血肿伤后1小时10小时术后硬膜下血肿脑挫裂伤脑内血肿脑干损伤1、持续重度昏迷2、早期生命体征紊乱3、瞳孔时大时小4、去大脑强直脑损伤机制一、加速性损伤脑损伤机制二、减速性损伤脑损伤机制三、挤压伤脑损伤机制四、对冲伤脑损伤机制五、挥鞭样损伤分类与分级睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1(一)格拉斯哥昏迷评分(glasgowcomascale,G.C.

3、S)及分级*1.轻型脑损伤：G.C.S13—15分2.中型脑损伤：G.C.S9—12分3.重型脑损伤：G.C.S3—8分急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第Ⅱ级(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（濒死型）意识状态（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定诊断1.临床表现受伤时着力情况伤后意识状态变化瞳孔变化前后比较神经系统改变，生命体征改变有无复合性

4、外伤2.头颅X摄片3.头颅CT处理1.观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物3.保证呼吸道通畅4.控制补液1000－2000ml/day5.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖6.激素：地塞米松，ACTH（存在争议）7.抗癫痫药物8.手术治疗〔有开放性脑损伤、脑受压者〕9.对症处理及并发症处理现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图对手术方式及治疗观念无统一认知CT扫描的引入基础研究及临床试验无突破性进展现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s：对一些手术方式及治疗观念未有统一认知现代颅脑创

5、伤诊治的发展历程1960s-80s：开始持续性颅内压监测认识到急性脑水肿和脑外伤的关系重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用认识到压力——容积的变化关系现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：glasgowcomascale（1974Lancet）glasgowoutcomescale（1975Lancet）第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道（1975Lancet）首次提出“继发性损伤”对治疗结果的影响：高碳酸血症、低氧、低血压各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：CTM

6、urrayGoldstein筹划创立TraumaticComaDataBank（TCDB）颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入现代颅脑创伤的发展历程1990s-：各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗欧美颅脑创伤协会相继成立多个重型颅脑损伤治疗指南各种监测技术发展：静脉球血样饱和度监测；脑组织氧分压监测；定量瞳孔测量现代颅脑创伤的发展历程1990s-：颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段开始从基因水平探索颅

7、脑创伤的机制和易感性交通事故发生率上升、人口老龄化重型颅脑损伤研究方向和进展临床治疗方面基础研究临床治疗进展关键点：继发性损伤（“secondaryinjury”）：创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压外伤后脑继发性缺血性损害：脑局部微循环障碍性缺血系统供血不足性全脑缺血因此早期的呼吸、循环支持十分重要这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。临床治疗进展主要方法手术治疗亚低温治疗高压氧治疗颅内压监护药物治疗正中神经刺激术临床治疗进展手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术对于重型弥散颅脑创伤的

8、患者来说：开颅去骨瓣减压术相比对照组---格拉斯哥评分更低、预后更