颅脑损伤新进展新.ppt

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1、重型颅脑损伤的护理新进展舒秀丽交通事故、工伤、战伤、自然灾害发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位致死率和致残率高正规化规范化科学化概述重型颅脑损伤按GCS计分和伤后原发昏迷时间的长短分类：指GCS6-8分，伤后昏迷6h以上或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6小时以上者。分类与分级睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1(一)格拉斯哥昏迷分级(glasgowcomascale,G.C.S)

2、1.轻型脑损伤：G.C.S13—15分2.中型脑损伤：G.C.S9—12分3.重型脑损伤：G.C.S3—8分急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第Ⅱ级(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（濒死型）意识状态（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定1.临床表现受伤时着力情况伤后意识状态变化瞳孔变化前后比较神经系统改变，

3、生命体征改变有无复合性外伤2.头颅X摄片3.头颅CT诊断病情观察意识伤后意识障碍的程度是反映损伤轻重的重要标志瞳孔重型颅脑损伤中颅内血肿的瞳孔改变占86.2%(单侧)，对病情判断和预后有重大价值骨窗的观察心电图和生命体征　心肌损害发生率可达93％两慢一高体温重型颅脑损伤特别在伤后早期，患者体温多在39度以上，应视为严重情况红外线耳蜗测温亚低温治疗静脉滴注低温液体降温法护理进展（一）通过向中心静脉导管向患者体内注入冰盐水．可达到快速降温的效果。即将患者的治疗液体放人冰箱内，待降温至0～l0度时取并用棉套保温，按常规输液操

4、作输入患者体内起。静滴4℃甘露醇对高热和超高热患者的起到降温效果。（1）冷甘露醇直接降低血液温度(即体温)(2)通过高渗性利尿排部分热量；(3)解除脑水肿，预防或抑制了中枢性高热的发生；(4)清除因发热而引起的自由基．有利于机体的康复静脉滴注低温液体降温法动态颅内压测量方法、放置位置、时间分级程度：轻度15-20mmHg;中度21-40mmHg；>40mmHg重度根据ICP变化调节脱水剂应用时间和剂量，决定是否开颅手术及所采用的手术方式，降低并发症。注意事项对于判断病情变化、指导治疗、判断预后有重要价值。护理进展（二）

5、护理进展(三)护理进展（三）护理进展(四)血液动力学的监测体循环动脉压(MABP)是重型颅脑损伤后病情变化极为重要的病理生理反应,可直接影响脑灌注和脑血流的变化中心静脉压Swan-Ganz漂浮导管目前临床上血液动力学的监测最有效的手段,可直接测得CVP、PAP（肺动脉压）、PAWP（肺动脉楔压）护理进展(五)。血液动力学的监测收缩压稳定在16Kpa左右,勿低于12Kpa,保持MABP在10.6Kpa以上,才能维持有效的脑灌注压;一般ICP在2.7Kpa以下,脑灌压应不低于8.0Kpa.护理进展(五)护理进展(六)护理进

6、展（六）护理进展（六）呼吸系统的监测重型颅脑损伤早期低氧血症的发生率达92%-97%，术后患者可达99%。体位、气管切开、气道湿化、呼吸机传统吸痰右肺中叶/下叶目前提倡床旁支气管镜肺泡灌洗（BAL）各肺叶、甚至有些肺段支气管护理进展(六)大容量喷射湿化氧疗装置大容量喷射湿化氧疗装置体液的补充传统观念：严格控制入量，现代观念：量出为入出入平衡,早期应用平衡液过度缺水外周有效循环容量不足，引起血压下降，脑灌注压难以保证，加重脑缺氧，脑水肿补液过多加重心血管系统的负担，出现浮肿，心功能不全，肺水肿等；稀释性低钠，导致血液渗透

7、压降低，导致脑细胞水肿，颅内压增高。重视每小时出入量，随时量出而入，保持液体容量的动态平衡。甘露醇的应用护理进展（七）早期营养支持重型颅脑损伤患者机体处于高代谢状态，易导致营养障碍和免疫功能下降。伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加分期成为重型颅脑损伤患者伤后各脏器功能支持及促醒的重要环节。洼田饮水试验一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。>1个月建议胃造瘘护理进展(八)洼田饮水试验30ml温开水I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下II级（良）II级（良）5秒钟以上，分2

8、次不呛地将30ml温水咽下III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难监测血糖的动态变化新入院的患者每隔1-3天复查1次护理进展(九)重型颅脑损伤是各种外伤中最重的,其特点是病情重、变化快、并发症多、病死率高，护理难度大。它的救治是涉及多学科