创伤性颅脑损伤治疗新进展资料

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1、创伤性颅脑损伤治疗新进展急性颅脑外伤的治疗目标，围绕降低颅内压、维护脑血流灌注为中心，绝非为单纯升压。治疗相当复杂，临床处理中常常难以得到确切的指导指标和数据。我院在较长一段时间中，急性颅脑损伤病例很多，出现脑疝需要紧急开颅减压的手术不少，都是脑外科医生直接送病人入手术室的，术前情况麻醉者确实一点不明白，所以，多年来我始终没有摸清麻醉处理规律，但目标都是以围绕降低颅内压、维护脑血流灌注为中心的，没有指导数据硬着头皮干，至今还未能取得具体规律，但很少集中在使用大剂量强力升压药的，好像这是规律。术毕大多数病人可以送回病房，但极少数还是死亡在手术台上。有一篇综述，

2、较老年代发表的，是神经外科院士王忠诚教授具名的，姑且贴出供大家阅读思索，可能还是有助的：创伤性颅脑损伤治疗新进展　　中华神经外科杂志1999年1月第15卷第1期　　作者单位：100050　北京市神经外科研究所　　李小勇　王忠诚　　　关键词：颅脑损伤　治疗原则　　一、颅脑损伤以及损伤机制　　创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9／10万，占住院全部死亡数的1％；15％～20％的死亡者年龄，在5～35岁之间。损伤的原因大多为坠落伤，其次为斗殴和交通事故。

3、目前脑损伤的严重程度不断加重，交通事故在其中有主要作用：虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13％，但死亡率却高达58％［1］。　　目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部分性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损害［1］。graham等发现，创伤性脑损伤（tBI）死亡病人的90％，有缺血性改变，是继发损伤的主要机制。颅内压（iCP）增高的原因，在没有血肿的损伤后24～36小时内的急性期，大多为细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿，而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多［2，3］；在急性损伤的后期，或在第3天终末或第4天开始，iCP升高的原因又

4、可能是血管充血，因为脑血流（cBF）第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小之内也已经恢复［2］。当iCP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时，iCP就会急剧增加。当iCP在增加到20～25mmHg（1mmHg＝0.13kPa）以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果iCP增加超过平均动脉血压（mAP），就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡［2］。　　二、颅脑损伤治疗原则的进展　　轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中仍包括一些需要神经外科处理的危险病人。1993年stein和ross首

5、次提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，这样可以为很多国家减少严重的资源负担。（1）轻微型病人：没有意识丧失或健忘，gCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。但应收住院的适应证为：有颅脑以外损伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的照看人；有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。（2）轻型病人具备下述一个以上特点：小于5分钟的短暂意识丧失；对出事情况有健忘；gCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到凹陷骨折。轻型病

6、人都应迅速获取cT扫描结果。cT扫描未见颅内病变也没有其他住院适应证时，告知病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回家；cT扫描发现颅内病变，或还有上述住院适应证时，应迅速进行是否手术的评价。另外还特别提出，住院时gCS为13分的病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因为这些病人中，有40％cT扫描可见颅内异常；约10％需神外手术［3］。1997年hsiang等，同其他学者一样，进一步提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型：轻型和高危性轻型颅脑损伤。轻型病人：gCS为15分，头颅x线检查无骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括gCS为13和14分所有病人，以及gCS为15分

7、中头颅x线检查有骨折者。按这种新分类，前者病人没有接受任何手术处理（包括iCP监测器的安置和开颅血肿清除术）；而后者约10％接受了手术［4］。用x线检查有无头颅骨折更切合实际。　　严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压（cPP）以及脑血流（cBF），是治疗颅脑损伤的重要方面［1～3，6，7］。在一定条件下和一定时间内使用巴比妥盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢，减少cBF需要量，降低颅内高压（iCH），又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法［1，2，8，9］。创伤7天之内，应为非瘫痪（nonparalyzed）病

8、人提供静止代谢消耗的140％，而为瘫痪病人应提供10