病历管理与持续改进支撑材料

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1、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。人事科负总责，医务科协助【C】1.设置病案科/室。2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病

2、案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。2.工作人员一览表；3.医院任命文件；4.实地查看【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。工作人员一览表【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员<20%。2.主任任职资格、工作人员一览表。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。病案室负总责，医务科监管【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓

3、本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。1.病案工作制度和人员岗位职责；2.病案工作流程；3.提问【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。1.科室人员培训规划；2.继续教育相关证明；3.自查记录。【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。1.培训记录（上级培训！）；2.督导改进记录4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊

4、、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。医务科、门诊部负总责【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。（医务科、门诊部）2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。(门诊部、信息科)3.住院患者的姓名索引：(病案室、信息科)（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。1.实地查看

5、；2.医生工作站；3.姓名索引，实地查看。7【B】符合“C”，并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。医务科、门诊部2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。医务科、病案室、门诊部1.提问；2.监管记录（主管部门、病案室两者均有）、质控活动记录。【A】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。医务科、门诊部督导改进记录4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。门诊部负总责【C】1.对门、急诊患者至少保存包括

6、患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。(门诊部、信息科)2.为急诊留观患者建立病历。门诊部3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。急诊科、医务科4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。门诊部1.医生工作站；2.实地查看（建议成立门诊病案室、门诊病历管理分两种）；3.4.实地查看。【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（门诊部、病案室）监管记录【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。（门诊部）督导改进记录4.23.

7、2.3为每一位住院患者建立并保存病案。医务科负总责【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。1.2实地查看；3.病案管理制度。【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。1.实地查看（注解：病历书写规范要求“三同”患者用同一住院号，本款要求同一病

8、人用同一住院号）；2.病案管理制度、实地查看；3.监管记录【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。督导改进记录，实地查看，满意度调查74.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与