病历(案)管理与持续改进(条款)

《病历(案)管理与持续改进(条款)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1.设置病案室。（）2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。（）3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案室（室）。（）4.

2、配设计算机系统等相应的设施、设备。（）资料目录：1.病案室设置的文件2.病案室职工基本信息表3.病案室职工资质证书复印件【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。（）资料目录：同C级标准2、3条【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案室（室）。（）2.非相关专业的人员<20%。（）资料目录：1．病案室主管职称证书2．病案室职工基本信息表4.23.1.2【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。（）2.有病案工作流程。（）3.工作人员知晓本

3、岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。（）【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。（）2.有参加病案专业继续教育的记录。（）【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。（）2.制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。资料目录：1.病案室管理规章制度汇编2.病案室工作流程3.病案室工作人员知晓率3.病案室（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。（）资料目录：1.病案室年度业务学习及人才培养计划。2

4、.病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。3.病案室PDCA循环法改进科室管理的实例职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（）资料目录：1.病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。2.病案室PDCA循环法改进科室管理的实例4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、

5、就诊日期、科别等基本信息。（）2.为急诊留观患者建立病历。（）3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。（）4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。（）资料目录：【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案室以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（）资料目录：【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（）资料目录：4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓

6、名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（）2.有唯一识别病案资料的病案号。（）3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。（）资料目录：1.查阅病案室电子化索引系统或手工索引系统2.实地查看归档病案管理【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。（）2.保证病案的完整性、连续性。（）3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（）资料目录：1.住院病案一号制的落实情况2.职能部门的监管记录【A】符合“B”，并职能部

7、门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。（）资料目录：临床科室满意度调查结果4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（）2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。（）资料目录：准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应

8、符合卫生部与国际疾病分类规定要求。（）2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。（）3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。（）4.【A】符合“B”，并职能（医务处、护理部等）部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（）资料目录：主管部门监管记录及病历质量改进成效分析有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。（）资料目录：准备出院病案若干，检查医师签字及主要