4.23病历(案管理与持续改进)

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1、4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。评定标准支撑文件名4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。C1.设置病案科/室1.设置病案科/室的要求2.病案室管理工作制度3.医院病案室设备清单4.关于成立《病案管理管理委员会》通知5.病案室防护制度6.《医疗机构病历管理规定》2

2、、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%.3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室病案（室）。4.配设计算机系统等相应的设备、设备。B符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。A符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员＜20%。4.23.1.1目录4.23.1.2目录4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等

3、有关法规、规范。评价标准支撑文件名4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。C1.有病案工作制度和人员岗位职责。1.病案室工作制度2.信息科科长职责3.病案管理员职责4.病案室的规章制度5.人员的培训计划6.病案人员专业培训记录表7.职能部门督查及持续改进记录本2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履行要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。B符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度

4、和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。A符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。3.23.2.1目录4.23.2.1按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准支撑文件名4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。C1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。1.门诊病历1.病历书写制度2.入院记录3.培训

5、记录4.培训考试题6.培训考试成绩单7.培训照片8.职能部门督查及持续改进记录表2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。B符合“C”，并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。A符合“B”，并职能部门对病历书写质量整

6、改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。4.23.2.2目录4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准支撑文件名4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。C1.对门诊、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。1.门诊逐日登记本2.病历书写制度3.门诊病历复印件4.医生工作站截图5.医生站查询界面截图6.病历评分表复印件7.科室病历质控考核8.医务科对病历质量督导记录复印

7、件2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病人的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告单等查询功能。B符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。A符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。4.23.2.3目录4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准支撑文件名4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案

8、。C1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或者年龄）、身份证号。1.病人信息查询窗口2.病历借阅制度3.入院记录复印件4.病案管理与复印制度5.职能部门督查及持续改进记录表2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。B符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺