病历(案)管理与持续改进(DOC).pdf

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1、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1【C】【查阅资料】（时限为1个年度）谢量按照《医疗机1.设置病案科/室。1.查看医院提供设置病案科（室）文构病历管理2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非件；规定》等有关相关专业的人员<50%。2.病案科（室）工作人员一览表（学法规、规范3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科历、专业、技术职称、从事专业年限），的要求，设置（室）。非相关专业的人员小于50%。病案科/室，由4.配设计算机系统等相应的设施、设备。3.查看计算机硬件与病案管理软件具备专门资系统。质的人员负4、病

2、案科（室）主任具有相关专业责病案质量的高级职称。管理与持续【B】符合“C”，并【现场核查】核对病案科（室）主任改进工作。配高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。和在岗人员的资质，符合相关规定，设相应的设并形成人才梯队。施、设备与人【A】符合“B”，并【现场核查】员梯队。1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五核对病案科（室）在岗工作人员中非年以上的人员负责病案科（室）。相关专业的人员≤20%。2.非相关专业的人员<20%。4.23.1.2【C】【查阅资料】（时限为1个年度）谢量制定病案管1.有病案工作制度和人员岗位职责。1、医院制订的病案科（室）工作制理、使

3、用等方2.有病案工作流程。度、规范、工作流程。面的制度、规3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案2、医院制订的病案科（室）各岗位范、流程等管理的相关法律、法规和规章。工作职责。执行文件。并3、相关培训资料。对相关人员【B】符合“C”，并【访谈调查】询问2名工作人员，了进行培训与1.有人员培训的规划。解其对本岗位职能职责和相关法律、教育。2.有参加病案专业继续教育的记录。法规知识知晓度，知晓率100％。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，【现场核查】对存在问题与缺陷有改进措施。1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。2、核查继续教育

4、手册记录。【A】符合“B”，并【跟踪核实】从职能部门及医院负责1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。教育培训管理部门的检查记录中，抽2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评取对科室检查中所发现的问题，追踪价。是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。4.23.2.1【C】【查阅资料】（时限为1个年度）谢量按规定为门1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。1、查看医院制订的病历书写基本规诊、急诊、住2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。范。院患者写书3.住院患者的姓名索引：2、从医院信息系统中能查找到每一符合《病历书（1）患者个人的基本信息

5、。位来院就诊患者的基本信息。写基本规范》（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。3、职能部门的检查记录（此项结合要求病历记应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至4.5.7.3考核）。录。照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【B】符合“C”，并【访谈调查】询问2名医师，了解对1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。病历书写要求的知晓度，知晓率2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历100%。书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整【现场核查】核查质量管理相关部改措施。门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。【A】符

6、合“B”，并【跟踪核实】从职能部门对住院病历职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成质量的检查记录中，追踪检查所发现效评价，持续改进病历质量。的问题及所提出的整改措施的落实情况。4.23.2.2【C】【查阅资料】（时限为1个年度）谢量为每一位门1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、急诊患者期、科别等基本信息。诊、留观、急诊住院（）记录的规范建立就诊记2.为急诊留观患者建立病历。要求与评价标准。录或急诊留3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。2、职能部门的检查记录。观病历。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询

7、功能。【B】符合“C”，并【现场核查】抽查急诊留观病历、急质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书诊病房（）病历各5份，按照《湖南写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改省病历书写规范》的要求，判定甲级措施。病案率≥90%。【A】符合“B”，并【跟踪核实】从职能部门对门急诊病职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效历质量的检查记录中，追踪检查所发评价。现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.3【C】【查阅资料】（时限为1个年度）谢量为每一位住1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括1、医院制订的住院病历质量监控管院患者建立姓名

8、、性别、出