麻醉管理与持续改进支撑材料

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1、七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。医务科负总责【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。1.麻醉医师资格分级授权管理制度与程序；2.麻醉医师资格授权一览表；3.见1；4.提问【B】符合“C”，并主管部门对授权情况实施

2、动态管理。有监督检查、反馈、处理。监管记录及再授权一览表【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。病历资料4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。医务科负总责【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。1.见C级1；2.提问【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。档案资料【A】符合“B”，并）公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。麻醉医师权限一览表及版次4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。人事科负总

3、责【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。（人事科、医务科）2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（医务科、人事科）1.2.培训考核记录；【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。（人事科）麻醉专业继续教育学分证及相关证书【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。（人事科）档案资料4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。人事科负总责【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。2.医师职责

4、，提问【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。医院任命文件、资格证书【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。2.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。实地查看，科室人员一览表，手术台、手术间数量4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。麻醉科负责，医务科监管【C】1.

5、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1.麻醉前病情评估制度（也可见评估制度）；2.麻醉术前讨论p制度【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。监管记录【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。见病历资料4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划

6、。麻醉科负责，医务科监管【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。1.2.见病历资料-术前访视记录；4.麻醉记录单、更改麻醉知情同意【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。1.自查分析报告；2.监管

7、记录【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。督导改进记录4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4.7.3.1履行麻醉知情同意。麻醉科负责，医务科监管【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。1.见知情同意管理制度；2.病历资料-知情同意书；3.见病历资料【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

8、【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。病历资料，实地查看4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1执行手术安全核查