手术治疗管理与持续改进支撑材料

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。医务科负总责【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。手术医师资格准入制度；手术分级管理制度；

2、（以上内容可合而为一）。访谈。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。有监管记录【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。监管记录（总结）4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。医务科负总责【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。1.手术医师能力评价与再授权制度与程序；2.访谈。【B】符合“C”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。【A

3、】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。相关职能科室、临床科室有手术医师权限一览表（注明版次）4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。医务科负总责【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施

4、行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。1.患者病情评估制度；2.术前讨论制度；3.见2及病历资料；4.培训记录。【B】符合“C”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。督导改进记录及病历资料4.6.2.2【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.病历资料----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需---------

5、----文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。医务科负总责手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。督导改进记录4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的

6、和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。医务科负总责【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手

7、术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1.患者术前知情同意管理制度与程序，病历资料；2.3.见1；4.培训记录【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情

8、同意书签署规范，内容完整，合格率100%。1.实地了解；2.病历资料及监管记录。4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手