胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件.ppt

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1、胸痛的诊断与鉴别诊断概论胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％。内容胸痛的可能病因胸痛问诊的重点及意义体格检查要点必要的辅助检查常见几种致命胸痛实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点胸痛的可能病因1、胸内结构的疾病：①心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病②非心脏结构：主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食

2、道炎、胃十二指肠、胆道疾病膈肌:膈疝纵膈:肿瘤胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。胸痛问诊的重点及意义部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；胸痛问诊的重点及意义（二）放射部位提示：1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AMI、心包

3、炎2、放射到背部：主动脉夹层（三）疼痛性质提示：1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3、撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹胸痛问诊的重点及意义（四）诱发和缓解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；2、非心肌缺血性胸痛：①食管痉挛：进冷液体诱发或自发②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发胸痛问诊的重点及意义（五）持续时间提示：1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂

4、孔疝、功能性疼痛；2、2至10分钟：心绞痛3、10至30分钟：不稳定心绞痛4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；胸痛问诊的重点及意义（六）伴随症状的提示：1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。体格检查要点生命体征：血压、

5、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)?下肢：单侧肿胀?必要的辅助检查①血常规②心肌酶学③肌钙蛋白④D-二聚体⑤动脉血气⑥大便潜血⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT⑩CAG不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；处理：①供氧、开通静脉通道、监护BP

6、、P、R心律、症状变化②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷

7、等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧病史：常有用力或屏气的病史；体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26

8、％的病人E