《胸痛的鉴别与诊断》PPT课件

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1、胸痛的鉴别与诊断靖江市中医院杨建江定义胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛胸痛的病因胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器病变肩关节及其周围组织疾病胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤流行性胸痛（Bornholm病）:B组C病毒所致胸壁痛发病前多伴感冒，位于胸、上腹，类似心绞痛，需认真排查。肋软骨炎（Tietze病）胸腔脏器病变心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎

2、心脏神经官能症急性胸膜炎自发性气胸急性肺栓塞纵隔肿瘤食管疾患腹腔脏器病变膈下脓肿肝脏病变胆石症急性胰腺炎脾梗死急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常

3、有一定的部位，有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发

4、，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病

5、史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史重点提示胸痛患者就诊时应比其他患者优先得到处理。对所有胸痛患者都应按照疑诊急性心肌梗死或主动脉夹层来快速采集病史及检查，再根据病情的危险程度

6、作相应的处理。胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和病情轻重相一致。病史和体检应放在第一位，不要因为某一项辅助检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断。对于胸痛患者，当ECG改变不典型时，问诊和体检很重要，特别是疼痛的特征。胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排除心绞痛或急性心肌梗死，只要症状高度提示缺血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。剧烈的持续性胸痛应首先考虑主动脉夹层，其次才是AMI。胸痛患者必须常规测量双侧血压，以筛查主动脉夹层及减少人为测量误差。高危胸痛患者需立即建立静脉通道、心电监测，呼吸循环支持，同时向

7、家属告病危。主动脉夹层定义：主动脉夹层（aortic dissection)曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissection aortic aneurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。病理分型：应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。Stanford分型：A型：无论夹层起源于哪一部位

8、，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。StanfordA型相当于DebakeyI型和II型，StanfordB型相当于DebakeyIII型。本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，