黑体版 国家精神专科医院三甲评审细则

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1、三级精神病医院评审标准与评审细则说明目录1坚持医院公益性31.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求31.2医院内部管理机制科学规范51.3承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务71.4应急管理91.5临床精神医学教育111.6科研及其成果推广132医院服务162.1预约诊疗服务162.2门诊流程管理172.3急诊绿色通道管理192.4住院、转诊服务流程管理202.5基本医疗保障服务管理222.6患者的合法权益232.7投诉管理252.8就诊环境管理273

2、医患安全303.1确立查对制度，识别患者身份303.2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤323.3确立无抽搐电休克治疗安全核查制度，防止治疗患者发生错误和危险333.4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求343.5特殊药物的管理，提高用药安全353.6临床“危急值”报告制度363.7防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生373.8防范与减少患者压疮发生383.9妥善处理医疗安全（不良）事件383.10患者或家属（监护人）参与医疗安全394

3、医疗质量安全管理与持续改进414.1医疗质量管理组织414.2医疗质量管理与持续改进444.3医疗技术管理484.4精神科临床路径管理与持续改进521984.5急性短期（≤4周）住院诊疗管理与持续改进544.6慢性（长期）(≥24周)住院诊疗管理与持续改进594.7儿少精神科诊疗管理与持续改进654.8老年精神科诊疗管理与持续改进704.9临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进724.10药物依赖诊疗管理与持续改进754.11公共精神卫生服务管理与持续改进804.12司法精神医学服务管理与

4、持续改进834.13药事和药物使用管理与持续改进864.14临床检验管理与持续改进974.15医学影像管理与持续改进1064.16医院感染管理与持续改进1104.17临床营养管理与持续改进1164.18其他特殊诊疗管理与持续改进1194.19病历（案）管理与持续改进1235护理管理与质量持续改进1305.1确立护理管理组织体系1305.2护理人力资源管理1335.3临床护理质量管理与改进1365.4护理安全管理1415.5特殊护理单元质量管理与监测1456医院管理1516.1依法执业1516.2

5、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制1536.3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1556.4人力资源管理1566.5信息与图书管理1606.6财务与价格管理1636.7医德医风管理1686.8后勤保障管理1706.9医学装备管理1756.10院务公开管理1816.11医院社会评价1827日常统计学评价指标1847.1医院运行基本监测指标1847.2住院患者医疗质量与安全监测指标1857.3合理用药监测指标195参考文献：1981981坚持医院公益性1.1医院设置、功能

6、和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级精神病医院设置标准。【Ｃ】１．医院符合卫生行政部门规定三级精神专科医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。（2）开放床位与病房护士之比1:0.4。（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.临床科室主任具有正高职称＞90%。2.

7、护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。3.平均住院日≤75天。4.保持适宜的床位使用率≤93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1．1．2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。1．1．2．1主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危

8、重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。1．1．3重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。1981．1．